不同剂量活性维生素D对慢性肾病患者白蛋白、甲状旁腺激素及心肺功能的影响

康梅子，沈良兰，薛海燕，房星星

(南通市第一人民医院肾内科，江苏 南通 226001)

慢性肾病是肾内科常见疾病之一，是各种原因直接造成肾脏结构损伤或肾脏功能障碍的一类慢性疾病。原发性或继发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和缺血性肾病等肾脏疾病最终可发展为慢性肾病[1-2]。此外，糖尿病、高血压是诱发慢性肾病以及肾脏病恶化的重要因素。慢性肾病早期临床表现多不明显，部分患者仅出现乏力、食欲不振、恶心呕吐、夜尿增多等轻度不适。慢性肾病终末期诱发的心力衰竭是最常见的死亡原因之一[3]。近年的流行病学调查[4]显示，全球范围内慢性肾病的患病率逐年上升。我国>18岁人群发病率已超过10%，慢性肾病3期后患病人群数约达200万。临床上遵循三级预防原则，对不同时期的慢性肾病采取相应的防治措施。通过延缓、阻止或逆转慢性肾衰竭的发生和发展，提高患者的生活质量和生存率[5]。维生素D作为骨矿物质代谢的重要调节激素，其代谢紊乱与慢性肾病的进展有密切关系。研究[6]表明，慢性肾病患者普遍存在维生素D不足或缺乏，且慢性肾病1～5期维生素D不足现象依次加剧。目前对于长期接受治疗的慢性肾病患者，尤其是伴随甲状旁腺功能亢进患者，临床上已考虑给予维生素D补充治疗，但尚无相关指南明确提出维生素D的用量，国内外关于不同剂量维生素D治疗慢性肾病患者的前瞻性研究也较少。本研究旨在探讨不同剂量活性维生素D对慢性肾病患者白蛋白、甲状旁腺激素及心肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月至2021年11月南通市第一人民医院收治的150例慢性肾病患者作为研究对象，根据治疗方式不同分为A组、B组和C组，每组各50例。本研究经本院伦理委员会批准，3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合2015年《KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》中对的慢性肾病的诊断标准[7]，慢性肾病3期症状较轻，出现乏力、恶心呕吐或水肿等症状，随病情进展可见精神萎靡或异常、消化道出血、胸痛、呼吸急促，末期出现心力衰竭，辅助检查肾功能异常持续>6个月，血液分析、尿液分析和影像学检查异常；(2)年龄>18岁；(3)肾小球滤过率<60 mL/min；(4)患者依从性良好；(5)患者和家属知情同意并签署相关同意书，自愿参与；(6)为3～5期慢性肾脏病患者。排除标准：(1)已进行肾移植手术患者；(2)心肺、肝脏功能存在严重障碍者；(3)对本研究所用药物有效成分及其他任何成分过敏患者；(4)合并有恶性肿瘤患者；(5)精神状态极差，甚至出现精神障碍者；(6)妊娠期或哺乳期妇女。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

3组患者均接受纠正电解质紊乱、控制高血压和血糖，纠正贫血等对症治疗，慢性肾病4期以上患者接受血液透析和腹膜透析治疗。嘱限制蛋白饮食，注意膳食营养合理搭配[8]。A组和B组均在常规治疗的基础上接受补充活性维生素D(厂家：国药控股星鲨制药(厦门)有限公司；批准文号：国药准字H35021450)治疗。A组患者予以0.5 g/d剂量的活性维生素D治疗；B组予以0.25 g/d剂量的活性维生素D治疗；C组患者仅接受常规治疗，不给予活性维生素D。疗程均为6个月。

1.3 观察指标

(1)血清白蛋白含量及甲状旁腺激素水平：治疗前及治疗6个月后空腹状态下抽取清晨两试剂管上臂静脉血，每管为5 mL，离心成功后取出上清液，通过溴甲酚绿法测出患者血清白蛋白含量，即在波长630 mm处用空白管调零，于测定管、标准管和空白管中分别加入0.02 mL的待测血清、白蛋白标准液和蒸馏水，用定量加液器加入4 mL BCG应用液，与上清液混合，立即在(30±3)s内读取吸光度[9]，计算血清白蛋白的含量(货号：XFSH20564， 上海信帆生物技术有限公司)。将成功离心出的血清标本加入含枸檬酸钠的试管中，需置于-20 ℃冰箱保存，通过免疫化学荧光法检测患者甲状旁腺素的水平[10](货号：1533795345， 上海江莱生物科技有限公司)。(2)心肺功能指标：采用迈瑞新款台式DC-38彩色多普勒超声诊断仪(由武汉盛世达医疗设备有限公司提供，型号：DC-38)，分别于治疗前及治疗6个月后探测患者心功能相关指标左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。采集桡动脉血液5 mL，采用血气分析仪(美国雅培公司旗i-STAT公司，型号：i-STAT300G)检测动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)。(3)6 min步行距离(6-minute walking distance，6MWD)[11]：治疗前及治疗6个月后测量。将试验设置于室内30 m的平坦长廊上进行，准备好计时器、急救药品、急救设备等所有必需的物品，嘱患者穿着舒适、适于步行的衣物和鞋子。记录患者6 min内在长廊上往返步行的总距离。(4)生活质量：选用肾脏疾病生活质量简表(kidney disease quality of life short form1.3，KDQOL-SFTM1.3)[12]和SF-36健康调查简表(the MOS36-Item Short Form Health Survey，SF-36)[13]用于评价肾脏疾病患者的整体生活质量。KDQOL-SFTM1.3涉及躯体功能、社会功能、情感健康和社交质量等19个领域评分，满分为100分，患者可单独或在研究人员协助下完成测评，得分越高说明慢性肾病患者生活质量越高。SF-36从身体健康和心理健康细分的8个维度以及健康变化设置相关问答进行评价。满分设立为100分，分值0～100分，评分越高说明患者生活质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组患者血清白蛋白含量及甲状旁腺激素水平比较

治疗前，3组患者血清白蛋白含量及甲状旁腺激素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，患者血清白蛋白含量均升高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)；甲状旁腺激素均下降(P<0.05)，且A组

表2 两组治疗前后血清白蛋白和甲状旁腺激素对比

2.2 3组患者心肺功能比较

治疗前，3组患者LVEF和PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，3组患者LVEF和PaO2均增高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者心肺功能比较

2.3 3组患者6MWD比较

治疗前，3组患者6MWD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，3组患者6MWD均升高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者6MWD比较

2.4 3组患者生活质量比较

治疗前，3组患者KDQOL-SFTM1.3及SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，3组患者KDQOL-SFTM1.3和SF-36评分均增高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)。见表5。

表5 三组患者生活质量比较分)

3 讨论

慢性肾病已对全球人类健康构成严重威胁，是亟待解决的公共卫生问题。慢性肾病多起病缓慢、隐匿，1～3期患者一般无明显临床症状，3期后，胃与十二指肠溃疡、出血发生率明显增高，还会造成神经肌肉系统和内分泌系统的功能异常[14]。若及时发现并得到良好控制，各临床症状及肾衰竭进展较为缓慢。如若血压控制不佳，或因感染诱导急性发作，或服用肾毒性药物造成肾功能急骤恶化，则会加速进入不可逆转的慢性肾衰竭期[15]。临床治疗需考虑持续有效控制高血压以保护重要靶器官，严格控制血糖和蛋白尿，达到延缓病程进展和提高生存率的目的[16]。但慢性肾病会引发低血钙、高血磷，同时患者体内活性维生素D的合成和分泌减少，以上因素均对甲状旁腺造成刺激，致使甲状旁腺激素分泌增多，破坏钙磷代谢平衡。基础及临床研究已证实，补充维生素D可抑制肾素-血管紧张素系统以控制高血压，通过调控足细胞表面结构蛋白表达达到保护足细胞的目的。同时抑制肾小球系膜细胞增殖和肾小管细胞上皮-间充质细胞转化，延缓肾功能受损。此外，研究[17-19]表明，维生素D可直接作用于骨、肾脏和甲状旁腺等靶器官，维持钙磷平衡，降低高甲状旁腺激素血症。

白蛋白由肝脏合成，正常浓度达38～48 g/L，是人体血浆中的蛋白质之一，约占血浆总蛋白的50%。其生理功能众多，参与血液运输、可维持机体营养与血浆胶体渗透压等，是衡量人体是否健康的标准。甲状旁腺激素作用于骨和肾脏两大靶器官，通过动员骨钙入血和促进肾小管对钙离子的重吸收，引发高血钙症和骨质疏松。本研究显示，治疗6个月后，患者血清白蛋白含量均升高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)；甲状旁腺激素均下降(P<0.05)，且A组

LVEF正常范围为50%～70%，是判断患者是否出现心力衰竭以及心力衰竭类型的重要指标，可反映左心室的射血功能[21]。慢性肾病发展后期肾功能衰竭，心脏前后负荷增大，导致心功能下降，或心肌缺血，均会诱发心力衰竭。LVEF升高说明患者心力衰竭状况有所改善。PaO2是反映外呼吸状况的指标，具有重要意义。本研究显示，治疗6个月后，3组患者LVEF和PaO2均增高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)，提示补充适当剂量活性维生素D用于治疗慢性肾病患者可增强心室的射血功能，改善呼吸功能，且补充0.5 g/d剂量的活性维生素D改善心肺功能的效果更佳。既往有研究[21]表明，维生素D可以通过对RAS系统的负性调控影响心血管系统，延缓心血管病变进展，改善心力衰竭状况以及继发于充血性心力衰竭的肺水肿等，从而呼吸功能得到相应改善。

6MWT一般用于评价中、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，可作为客观、定量反映患者心肺功能状态的指标[22]。本研究显示，治疗6个月后，3组患者6MWD均升高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)，提示补充活性维生素D可提高慢性肾病患者的心肺耐力状况，增强活动耐力。补充0.5 g/d剂量的活性维生素D效果强于补充0.25 g/d剂量组，原因可能与补充活性维生素D改善了患者心肺功能有较大关系。治疗6个月后，3组患者KDQOL-SFTM1.3和SF-36评分均增高(P<0.05)，且A组>B组>C组(P<0.05)，说明补充活性维生素D可提高慢性肾病患者的提高生活质量。其中补充0.5 g/d剂量的活性维生素D治疗更能提高患者生活质量，改善预后。本实验已证实补充0.5 g/d剂量的活性维生素D的治疗效果优于补充0.25 g/d剂量的活性维生素D，后续研究可设计对照实验进一步研究补充更多剂量的活性维生素D是否效果更佳。

综上所述，慢性肾病患者在常规治疗基础上补充0.5 g/d剂量的维生素D治疗可改善血清白蛋白和血浆甲状旁腺素的水平，有利于心肺功能的恢复，增强心肺活动耐力，提高患者生活质量，改善预后。但本研究存在单中心、样本量小等不足，导致研究结果存在局限性，有必要可设计多中心、大样本的研究，进一步对本试验结果予以验证。