超声检查对婴幼儿胃食管返流的筛查价值

杨云飞，吕兴锟，侯跃会，李静

(河北中医学院附属第二医院·河北省第七人民医院，1.彩超室；2.脾胃病科，河北 定州 073000)

胃食管反流(gastroesopheal reflux，GER)指胃内容物反流入食管，病理性反流伴有症状时称为胃食管反流病(gastroesopheal reflux disease，GERD)[1]。在年龄3个月以内频发胆汁性呕吐的婴幼儿中，GER是最重要的原因，严重时可影响婴幼儿生长发育[2]。临床诊断GER的方法有上消化道造影、钡餐检查、食管24 h动态pH值监测等，但均属于有创检查，不仅增加患儿痛苦，还加重了经济负担[3]。超声检查由于简单易行、无创伤、无诊疗风险、价格便宜，是目前临床诊断疾病最常用的手段。既往研究[4]认为，受肺部、胃底气体的影响，经腹部体表超声无法清晰显示胃上部及食管结构，可能对于胃肠道疾病的诊断价值有限。经过数十年的发展，相关专家发现，胃窦单切面超声显像法在诊断GER患儿排空障碍方面有较高的价值，而且食管下段与胃底之间的夹角(His角)增大是GER的发生机制之一，也可用于诊断小儿GER[5-6]。本研究拟探讨食管下段超声和贲门实时超声诊断年龄<3个月婴幼儿GER的临床价值，为临床建立客观、有效、无创的GER诊断方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月河北中医学院附属第二医院收治的200例GER婴幼儿为GER组，另选取同期50名健康婴幼儿为对照组。GER组中，男性115例，女性85例；年龄1～3个月，平均(1.56±0.54)个月。对照组中，男性25例，女性25例；年龄1～3个月，平均(1.70±0.55)个月。两组婴幼儿性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合GER临床诊断标准[7]，存在明显反酸、溢乳、嗳气、呕吐等症状，且经食管24 h动态pH值监测确诊；(2)年龄1～3个月；(3)均行腹部超声检查；(4)患儿家属知情同意，且患儿配合度高。排除标准：(1)患有严重器质性疾病者；(2)合并有食管闭锁、食管气管瘘、咽下综合征等疾病者；(3)近期有服用影响胃食管功能的药物者；(4)未完成腹部超声检查者。

1.2 方法

所用仪器为iU22彩色超声诊断仪，所有婴幼儿在检查前禁食6～8 h，采取平卧位，首先采集婴幼儿腹段食管至贲门、胃底、胃体等影像；然后让婴幼儿摄乳或水充盈胃部，将探头置于剑下纵切，以肝左叶作为参照，获取腹段食管、胃底的纵切图像，沿食管长轴作一条直线，再沿胃底右壁作一条直线与相交即为未贲门角(His角)。随后，将探头置于剑突下，稍向左转，使扫查平面与正中线夹角呈45°左右，同样以肝左叶作为参照，冻结食管腹段的纵切图像及横切图像，测量食管裂孔与贲门口之间的长度(腹段食管长度)。

1.3 观察指标

(1)两组超声图像特征；(2)两组His角及腹段食管长度；(3)绘制受试者工作特征曲线(ROC)，比较His角、腹段食管长度及二者联合诊断GER的曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组超声图像特征比较

GER婴幼儿超声图像显示：管壁呈弱回声，腹段食管长度缩短，His角增大，管腔内可见少量彩色血流信号。健康婴幼儿超声图像显示：食管壁及管腔呈“靶环征”，管壁呈结构清晰呈二明一暗，走形平滑，且呈高回声；腹段食管长度正常，管腔内无血流信号。

2.2 两组His角及腹段食管长度比较

GER组His角大于对照组(P<0.05)，腹段食管长度短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组His及腹段食管长度比较

2.3 His角、腹段食管长度及二者联合诊断GER的ROC曲线

His角、腹段食管长度及二者联合诊断GER的AUC值分别为0.899、0.719、0.915，灵敏度分别为93.00%、64.50%、90.00%，特异度分别为76.00%、72.00%、84.00%。见表2和图1。

表2 His角、腹段食管长度及二者联合诊断GER的效能

3 讨论

病理性GER是婴幼儿常见胃肠道疾病，可导致患儿反复呕吐、生长发育迟缓，近年研究[8-9]显示，GER与婴幼儿重症肺炎、哮喘、支气管炎、窒息等密切相关。因此，婴幼儿GER的早期诊断与治疗至关重要。婴幼儿GER临床表现多样，反流症状与食管外症状相似，极易被误诊，从而延误患儿病情。临床上诊断GER的方法有钡剂造影、胃镜检查、食管测压、胃食管同位素闪烁扫描、经幽门或空肠喂养、食管pH监测、PPI诊断试验、食管pH-阻抗监测等，但由于操作有创，大多不推荐用于诊断儿童GER[10]。

超声检查作为临床常用的诊疗手段，具有快速、实时、无创、直观、无交叉感染的优点，尤其适合婴幼儿疾病的诊断。近年研究[11]发现，食管下括约肌功能不全、胃食管连接区解剖结构异常是引起婴幼儿GER的主要原因，通过腹部超声定量测量His角和腹段食管长度可能有助于婴幼儿GER的诊断。本研究结果显示，GER组与对照组婴幼儿腹部超声征象存在显著差别，GER由于食管内皮受损，管壁呈低回声团，且可见少许血流信号。食管处于上消化道的中段，全长约25 cm，根据食管途径位置分为颈段、胸段、腹段，其中腹段食管、贲门、胃底总成为胃食管连接区，该区域的His角和腹段食管长度在抗反流屏障中发挥重要作用[12]。食管与胃斜向连接时的直线轴与胃底右壁之间形成的夹角称为His角，新生儿His角约呈90°，随着年龄的增长，His角逐渐减小成锐角。His角相当于一个单向活瓣，当胃部充盈、腹压升高时合拢，可以起到关闭食管、预防胃内容物反流的作用；His角增大，会导致食管抗反流功能减弱，易发生GER[13]。因此，健康婴幼儿相比，伴有GER的婴幼儿His角明显增大。此外，胃排空功能障碍也会引起GER，而胃排空功能障碍可导致胃容量增加，从而导致腹段食管缩短。腹部超声不仅能清楚显示胃部结构，还能通过His角及腹段食管长度反映GER，可用于诊断婴幼儿GER。既往研究[14]显示，His角、腹段食管长度与GERD存在一定关联，His角越大、腹段食管长度越短，患者GER病情越严重。

本研究表明，His角、腹段食管长度及二者联合诊断婴幼儿GER的AUC值分别为0.899、0.719、0.915，灵敏度分别为93.00%、64.50%、90.00%，特异度分别为76.00%、72.00%、84.00%，表明腹部超声参数His角、腹段食管长度对诊断婴幼儿GER有较高的应用价值。樊伟等[15]研究显示，His角诊断小儿GER的最佳截断值为102.2°，小于本研究的106.29°，可能与纳入对象的年龄较小有关。颜淑红等[16]指出，体表超声测量的腹段食管长度与测压法测量结果一致，说明腹段食管长度对诊断婴幼儿GER也有一定的价值。本研究发现，腹段食管长度诊断婴幼儿GER的灵敏度、特异度较低，原因可能是婴幼儿胃肠未发育健全，差异性较大。此外，二者联合可提高诊断的特异度，His角联合腹段食管长度对婴幼儿GER的诊断价值更高。

综上所述，腹部超声简单无创、价格便宜，可作为诊断婴幼儿GER的重要手段，值得临床推广应用。