LGI-1脑炎发作性症状的临床特征及脑电图表现

胡奇晟，吕飞燕，汪汉芳，陈若梦，刘虎，张克加，郝江慧，贾丽景，王维平

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)是一种罕见且新近发现的与特异性自身抗体有关的非感染性炎症性疾病，富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(leucine-rich-glioma-inactivated protein 1，LGI-1)是靶向电压门控钾通道(VGKC)复合体蛋白，抗LGI-1抗体相关脑炎(简称LGI-1脑炎)构成了AE的一大部分。目前有研究报道LGI-1脑炎的主要临床表现为面臂肌张力障碍发作(facial brachial dystonia seizure，FBDS)、痫性发作、认知障碍、精神行为异常、低钠血症及自主神经功能障碍等。FBDS是LGI-1脑炎的特征性临床表现，已被广泛关注，可早于认知障碍等症状出现，可作为LGI-1脑炎早期诊断的标志，其常发生于面部一侧，伴同侧上肢或下肢姿势异常，1 d可以发作达100次以上。目前关于FBDS是一种痫性发作形式还是肌张力障碍尚无定论。对于FBDS的脑电图研究报道也各有不同。基于此，本研究回顾性分析12例LGI-1脑炎患者的长程视频脑电图(V-EEG)及临床资料，以期寻找LGI-1脑炎发作性症状的标志性临床特征和脑电图表现。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年5月至2021年11月在河北医科大学第二医院住院治疗的12例LGI-1脑炎患者的病例资料。所有患者脑脊液或血清中LGI-1抗体均呈阳性，同时满足2016年修订的边缘叶脑炎诊断标准：(

1

)亚急性起病(3个月以内快速进展的)工作记忆障碍、癫痫发作或提示边缘系统受累的精神症状；(

2

)MRI中T2序列双侧脑局限于内侧颞叶的异常高信号；(

3

)至少满足脑电图示癫痫发作或慢波活动，累及颞叶或脑脊液白细胞增多(白细胞计数大于5个/mm)；(

4

)排除其他可能的原因，如果前3个标准之一均不满足，通过细胞表面、突触或神经节蛋白抗体可明确诊断。收集的信息包括人口统计学、临床特征、生化结果、药物、影像学表现、住院期间提供的治疗以及随访结果等。12例LGI-1脑炎患者的临床资料详见表1。

1.2 脑电图资料

所有患者均于住院期间采用日本光电脑电监测仪完成V-EEG监测(持续2～12 h)。采作国际10-20导联系统。采样频率设置为512 Hz，低频滤波设置为0.53 Hz～1.6 Hz，高频滤波为50 Hz～70 Hz，陷波滤波为50 Hz，灵敏度为50～750 μV/cm。由2位神经电生理医生独立完成阅读脑电图数据和评估运动事件。如果结果不一致，则由第三位神经电生理医生完成分析，讨论后达成共识。

2 结果

2.1 基线资料

纳入患者中，6例(50%)为男性，6例(50%)为女性，中位年龄54岁，平均46～69岁。6例患者存在认知功能障碍。相关神经系统症状包括间断抽搐5例、睡眠增多1例、发作性意识丧失2例、一侧肢体无力1例、记忆减退5例、头晕4例；12例患者均行MRI检查，其中6例患者单侧或双侧海马出现异常信号，表现为T1信号下降，T2和FLAIR信号增强。1例患者可见部分皮层FLAIR信号稍高；4例患者血钠下降；2例患者出现轻度脑脊液异常，包括脑脊液蛋白和葡萄糖水平轻度升高。12例患者均接受免疫治疗。结果详见表1。

表1 12例LGI-1患者的基线资料比较

2.2 FBDS的临床表现

12例患者中有8例记录到52次FBDS发作。15次发作累及同侧面部和手臂，12次累及同侧面部、手臂及腿部，4次仅有面部动作，18次仅有一侧手臂动作，3次在一侧出现FBDS时对侧下肢也有短暂的异常动作,发作持续1～6 s。通过V-EEG可观察到52次FBDS中有13次伴随着其他癫痫发作的症状学表现，包括自动症、异常发声、情绪变化及意识丧失等。上述症状都于FBDS发作后出现。52次中有17次发生在清醒状态，20次发生在睡眠状态，15次发生在思睡状态。

2.3 伴有FBDS的脑电图变化

52次中有24次(46%)FBDS发作前1 s内可见到明显的低电压现象。21次FBDS结束后紧接着出现多种形式的脑电图演变，包括(

1

)弥漫性低波幅快节律，左、右前头部节律性δ活动，其中可夹杂棘波；(

2

)低波幅快节律，然后波幅逐渐增高，频率逐渐减慢，后出现弥散θ或δ混合慢波，平均演变时间为23 s，在脑电图演变时患者可出现自动症等非FBDS运动症状。其中1例患者观察到脑电图先有弥漫的慢波存在，继而出现低电压现象。该患者在慢波出现时意识模糊，有情绪低落感觉，几乎于低电压现象结束的同时，出现一侧手臂的FBDS。所有FBDS都伴随大量肌电伪差，其中7次FBDS时脑电图上未观察到脑电演变，只观察到肌电伪差。典型病案脑电图结果见图1～4。

注：钱某某，女，63岁，FBDS出现前的低电压现象。

2.4 非FBDS运动症状的发作期脑电图结果

12例患者都捕捉到非FBDS的运动症状共52次，其中包括自动症34次(65%)、不协调姿势10次(19%)、发声5次(10%)、阵挛2次(4%)、凝视1次(2%)。其中45次运动事件伴有自颞区、额颞区、后头部或呈弥漫性的脑电图改变，以中或高波幅的θ或δ波为主，可夹杂尖波发放，有12次运动事件紧接于FBDS后出现，出现时伴随有脑电演变。其中35次非FBDS运动事件时脑电图观察到低电压现象。7次运动事件未观察到明显脑电图改变。

2.5 感觉性发作及发作时脑电图结果

12例患者共记录到15次感觉性发作事件，主要为温度改变1次，心慌9次，游走性麻木1次，大脑不受控感2次，大脑空白感1次，眩晕感1次，其中9次伴有以慢波为主的脑电图变化，多数以额区明显。

注：王某某，女，51岁，FBDS后的脑电图演变：广泛低波幅快节律→额极、额、前中颞区中波幅θ节律→波幅渐高，频率渐慢→前头部δ活动夹杂尖波发放→逐渐恢复背景节律，全过程伴有大量肌电干扰。

注：FBDS后的脑电图演变：弥漫的低波幅快波→波幅逐渐增高，频率逐渐变慢直至结束，其中夹杂大量肌电干扰，该患者在脑电演变出现时手部有摸索的自动症状。

2.6 不伴有症状的脑电图改变

13次亚临床癫痫发作显示起自一侧额颞区、颞区或蝶骨电极或弥漫性的慢波，可由一侧传导至对侧，其中10次改变包含电压下降现象。电压下降基本于慢波现象之前出现。脑电图从出现改变直至恢复为背景节律的时间为6～54 s，中位时间16 s，同期患者无任何与癫痫发作有关的运动症状，也未诉任何麻木等感觉异常。

2.7 发作间期脑电图结果

12例患者发作间期脑电图均有改变，4例患者出现尖波、尖慢波发放，主要位于额极、颞区、额颞区、额中线、中前颞区，1例患者为后头部广泛快节律阵发，其余患者主要为慢波发放，位于额极、额、前颞区、额中线或是弥漫性分布。1例患者的背景脑电呈双枕区6 Hz～8 Hz低中波幅混合节律，双侧脑波基本对称，各导联多量低中幅θ及δ混合慢波活动及较多18 Hz～28 Hz低幅快波，其余11例患者清醒闭眼时脑电图示双枕α(7 Hz～10 Hz)节律存在，其中6例调节、调幅欠佳，可混杂小于7 Hz的慢波及少量低波幅快波。2例患者睡眠各期脑电图不易区分，其余患者睡眠期脑电图未见明显异常。12例LGI-1脑炎患者的脑电图结果详见表2、3。

表2 12例LGI-1脑炎患者的脑电图结果比较

3 讨论

3.1 一般临床特点

目前对于LGI-1脑炎的描述主要是病例报道，大样本的临床研究较少。LGI-1脑炎临床症状多种多样，既包括精神症状、癫痫、意识障碍及运动异常等大多数自身免疫性脑炎共有的症状，也可有FBDS、感觉功能异常，以及频繁的痫性发作及自主神经症状等具有特征性的发作性症状。甚至有部分病例可观察到症状呈持续发作的状态。本研究中多种患者并不以单一症状就诊，而是上述两种或多种症状的组合。本研究MRI显示50%的患者海马区T2和FLAIR信号增强，这一比例略低于之前的研究，这可能与就诊时患者处于疾病发展的不同阶段有关。

3.2 发作性症状的临床及脑电图特征

在行V-EEG的监测过程中，可观察到多种发作性症状，FBDS作为LGI-1脑炎特异表现，已引起广泛关注。典型的FBDS是突然的、短暂的肌肉紧张性收缩，主要影响上肢和其他同侧躯干部分，常伴有手肌张力障碍。但由于其发作时间短，目前又尚无特异的脑电图表现，导致这一有助于LGI-1脑炎诊断的症状常被忽略。本研究回顾分析12例LGI-1脑炎患者的临床和V-EEG资料，67%的患者于V-EEG监测期间捕捉到FBDS共52次，主要动作为面部和上臂的快速收缩，手部因肌张力障碍而出现怪异运动，动作僵硬、重复。部分患者FBDS后出现无意识摸索、言语障碍、发声、情绪低落或意识丧失等表现，这与之前的相关研究观察到的现象一致。

表3 12例LGI-1脑炎患者的发作间期脑电图结果比较

目前对于FBDS究竟是运动障碍还是癫痫的一种发作形式仍存在争议。前者的支持者认为，一些临床特征如病程极短、双侧交替模式、面部受累、抗癫痫药物反应差、PET-CT记录的基底神经节高代谢等不支持FBDS为癫痫发作。然而，更多的人认为FBDS是癫痫发作。国内相关研究发现，67%的FBDS后伴有典型的癫痫发作，且大部分FBDS后立即继发癫痫发作，故称其为FBDS+，他们认为FBDS是癫痫发作的一种形式。

本研究从脑电图的角度入手，观察到12例LGI-1脑炎患者中有52次FBDS，其中有24次出现了电压下降现象，电压下降往往与癫痫强直发作有关，Vogrig等的研究认为这提示FBDS可能为癫痫的一种发作形式。在本研究中有21次FBDS后跟随脑电图演变，在各导联出现低波幅快波，然后波幅逐渐增高，频率逐渐降低。虽然类似的演变过程可能不完整，并存在大量的肌电干扰，但其发作与脑电变化有一定的时间相关性，演变结束后1 min内，脑电均恢复到背景节律，这种演变过程与癫痫发作时脑电演变类似，同时演变过程常伴有非FBDS运动症状，构成了“FBDS+”，也提示FBDS是癫痫发作的一种形式或发作的一部分。同时，广泛性电压下降常伴FBDS出现，也许可作为FBDS的发作期脑电特征，这有待于进一步的大样本研究验证。

本研究也捕捉到52次非FBDS的运动症状发作，由于非FBDS运动症状相对缺乏特异性，在诊治过程中有时会被忽略，本研究记录到的颞区、额颞区、后头部或呈弥漫性中或高波幅的θ或δ波出现，夹杂尖波发放，证实了这些发作性症状为癫痫性发作。癫痫发作是LGI-1脑炎的重要临床表现，脑电图检查对LGI-1脑炎患者非常必要。本研究中观察到LGI-1脑炎患者有感觉及自主神经发作，这与既往报道一致，推测其机制可能与包括海马和边缘系统在内的多个区域受损有关。

3.3 发作间期脑电图

本研究中所观察到的患者发作间期脑电图有尖波或快节律出现，部分患者背景脑电出现慢波或快波活动。有研究认为发作间期一般不存在痫样放电，也有研究认为发作间期和背景脑电的异常与自主神经发作或是疾病发展过程中不同的时间段有关，但将其作为诊断的依据尚缺乏特异性。

综上所述，LGI-1脑炎常有多种运动、感觉及自主神经等发作性症状，FBDS是LGI-1比较特征性的临床表现。广泛性电压下降或许是FBDS发作的特征性脑电图表现。但本研究为单中心的回顾性研究，LGI-1脑炎发作性症状的临床及脑电图特征仍有待大样本数据进一步验证。