自我决定动机对精神分裂症患者康复治疗影响的研究进展

于凯，王宇，王伟梁，周郁秋

精神分裂症是兼具高复发率和高致残率的重型精神疾病，多起病于青壮年，患者常伴有严重的社会功能缺陷和认知功能损害［1］，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济和医疗负担［2］。随着医疗水平的发展，尽管目前治疗精神分裂症的手段多样，但完全治愈的患者仍不足20%［3］，治愈困难的一大原因是患者的治疗动机缺乏［4］。治疗动机指心理治疗过程中患者或来访者求治的愿望与目的，治疗动机的缺乏使超半数的精神分裂症患者出现治疗行为（指个体在出现患病症状时，为缓解症状或治愈疾病而寻求医疗救治的过程）的缺失及维持困难的现象［5］，从而影响到治疗效果［6］。因而了解精神分裂症患者的动机特征及其对康复治疗产生的影响是提升治疗效果的关键。

自我决定动机是指按照不同的自我决定程度划分出的所有动机类型的总称，自我决定动机理论是理解人类动机的宏观理论，其突破了既往“按量划分动机”的局限，认为动机是“从外部动机到内部动机之间的动态连续体”［7］。自我决定动机在精神分裂症患者的认知矫正治疗、体育治疗等康复治疗中能够发挥重要作用。本文通过对国内外有关自我决定动机对精神分裂症影响的研究进行梳理与总结，旨在为提高精神分裂症患者康复治疗依从性、降低疾病致残率、改善预后提供参考。

本研究创新性：

本文立足于自我决定动机，挖掘精神分裂症患者自我决定动机特点的复杂性与特异性，深化了对其在精神分裂症患者康复治疗中作用的认识，为临床制定切实有效的干预方案提供了新的理论视角。

本研究局限性：

本文纳入的文献样本量有限，且多为横断面研究，因果论证力度有待提高，所得结论是否具有普遍意义有待进一步证实。建议今后可以开展纵向研究，扩大样本数量及来源，验证研究结论的可复制性与推广性。

1 自我决定动机的界定

RYAN等［8］提出的自我决定动机理论将动机视作是一个从外部动机到内部动机之间的动态连续体，并依据人的自我决定程度的不同将其划分为无动机、外部动机和内部动机三类［9］：无动机指行为的发生是无意向、不受自我控制的状态［10］；内部动机是一种高度自主和自我决定的状态，代表自我决定的原型；外部动机介于无动机与内部动机之间，是一种部分自主的控制状态，包括外部调节、内摄调节、认同调节和整合调节［8］。DECI等［9］将高度受控的外部调节和相对受控的内摄调节合称为受控性动机，将相对自主的认同调节、高度自主的整合调节和高自我决定的内部动机合称为自我决定动机［11］。不同维度动机间的关系详见图1。

图1 自我决定动机构成及分类Figure 1 Composition and classification of self-determined motivations

2 精神分裂症患者自我决定动机特征

根据自我决定动机理论，研究者不再局限于把动机作为一个单一的变量，而是将动机视作一个多维结构。对精神分裂症患者的研究发现：（1）精神分裂症患者的自我决定动机存在不同程度的损伤。GARD等［12］采用生态瞬时评估法记录了57名精神分裂症患者及47名健康受试者的日常行为受无动机、外部动机、内部动机驱使程度，发现与健康受试者相比，精神分裂症患者的无动机水平较高且外部动机及内部动机均存在不同程度的损伤，其可导致精神分裂症患者在实现特定目标的过程中出现行为的缺失和维持困难，造成患者治疗参与度低下、与社会严重脱节等问题［13］。（2）精神分裂症患者的动机存在明显异质性，即患者一般情况下动机水平较低，但是在特定情境任务下可表现出较高的内部动机水平［14］。周晨曦等［15］在现有研究基础上通过聚类分析和潜在剖面分析，从个体层面析出了4类精神分裂症患者的自我管理动机亚型，分别为 “中自主决定型”“高自主—中受控型”“低动力型”“高混合动机型”，提示精神分裂症患者发起的某一行为可能是由不同维度自我决定动机共同作用的。因此，在今后的研究中应更加关注精神分裂症患者在参与康复治疗过程中自我决定动机的差异性，明确行为背后的心理机制，以便更加高效地识别出患者在参与治疗过程中的驱动力和阻力，从而由外到内地引导患者参与到治疗中。

3 精神分裂症患者自我决定动机的测量工具

3.1 治疗自我调节问卷（Treatment Self-regulation Questionnaire，TSRQ） TSRQ由RYAN等［16］于1989年编制，含个体自主动机、内摄调节、外部调节、无动机4个维度，由15个条目组成，采用7级Likert评分。该工具广泛用于测量慢性病患者的健康行为动机［17］。周晨曦等［18］将该量表引进并在缓解期的精神分裂症患者中进行了信效度分析，结果显示：个体自主动机、内摄调节、外部调节、无动机4个维度的 Cronbach's α系数分别为 0.901、0.753、0.711、0.493；重测信度分别为 0.707、0.786、0.571、0.363。无动机维度的信度较低，推测可能是受到了样本量、随机误差等因素影响［19］。因此，未来还需研究TSRQ在我国精神分裂症患者中的适用性与科学性。

3.2 精神分裂症内部动机量表（Intrinsic Motivation Inventory for Schizophrenia Research，IMI-SR） IMI-SR 是 CHOI等［20］基于生活质量问卷中涉及内部动机的3个分量表的基础上，通过测试精神分裂症患者并增删相应条目后最终编制而成。该量表为自我报告式量表，含兴趣性（指探索某种事物或从事某项活动的特殊态度和倾向）、选择性（指在任务中可以主动地做出决定）和价值感（指个体在任务中感受到的积极意义及有用性）3个维度，由21个条目组成。通过明确兴趣性、选择性、价值感的丧失程度来反映患者特定任务下的内部动机。该量表各条目间Cronbach's α系数为0.92，重测信度为0.77。各维度Cronbach's α系数均处于0.89～0.95，重测信度均处于0.70～0.74，显示出了较好的内部一致性和可靠性，是国外应用最广泛的内部动机评估工具之一［21］，但目前国内尚无该量表的相关报道，其在我国精神分裂症患者中的适用性也有待进一步验证。相关研究内容见表1。

表1 自我决定测量工具及动机特征的研究Table 1 Studies on the characteristics and measurement tools of selfdetermined motivation

3.3 基于客观指标的自我决定动机测量方法 理解自我决定动机的神经基础，利用核磁共振、事件相关电位技术寻找自我决定动机的客观指标也是研究的重点之一［22］。目前，已有学者基于自我决定理论设计出可以用于测量个体内部动机的估算时间任务，并采用具有毫秒级时间分辨率的事件相关电位技术对健康人群的内部动机进行了测量，发现了可以客观表征内部动机神经的电生理指标［23］，这为未来在精神障碍领域应用事件相关电位技术对内部动机进行动态实时测量提供了较为成熟的评价体系。

通过量表等测量工具进行动机评价的方法虽已较为成熟，但仍存在不少问题：（1）动机是一个动态变化的过程，基于量表的自我报告测量方法是在任务完成后对个体动机的测量，无法实时反映出个体的动机水平，且自我报告法较为主观，易受外界因素影响，从而使测量结果偏离真实水平。（2）目前国内学者多通过国外的量表对我国患者进行动机测量，虽然操作简单，但却忽视了中西方思维以及行为发生场景的不同。因此未来应在充分了解我国精神分裂症患者动机特点的基础上，进一步开发适用于我国患者的自我决定动机测量工具。

4 自我决定动机在精神分裂症患者康复治疗领域中的作用

近年来，研究者从不同角度研究了自我决定动机在精神分裂症患者康复治疗中的作用，发现其对患者在参与治疗过程中行为的预测及维持具有重要意义。目前，有关自我决定动机在康复治疗领域的研究主要集中在认知矫正治疗及体育治疗等方面。

4.1 自我决定动机在精神分裂症患者认知矫正治疗中的作用

认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一，严重影响患者的心理社会功能，是造成患者疾病迁延、精神残疾的重要原因［24］。策略性学习式的认知矫正治疗可改善患者的认知功能、缓解精神症状并促进患者恢复社会功能［25］。相关研究发现，患者在参与认知矫正治疗起始阶段内部动机水平越高，在治疗过程中的依从性及注意力集中程度就越高，治疗效果越好［26］，这与BRYCE等［27］的研究结论一致，即患者进行认知矫正治疗前基线时的内部动机水平与患者的治疗依从性明显相关，基线时的内部动机为患者治疗后认知功能改善程度的直接预测因子。然而SAPERSTEIN等［28］研究中并未重复上述结果，其研究发现患者治疗前基线时的内部动机水平与认知矫正治疗依从情况及治疗效果之间并不存在相关性，而治疗后的内部动机水平与治疗效果之间存在正相关。同样，BEST等［29］研究发现，认知治疗过程中较高的出勤率、较好的作业完成情况是改善患者认知功能的正向预测变量，而患者的内部动机和治疗效果不存在相关性。有研究提出，目前研究结果产生差异的原因可能是患者治疗动机的复杂机制所致，即患者在不同的治疗情境下可能会同时结合不同程度的内部与外部动机［30］，因此需根据自我决定程度对动机进行不同类别的区分。这也进一步凸显了结合不同的优势变量制定个性化的认知矫正治疗方案的重要性［31］。

4.2 自我决定动机在精神分裂症患者体育治疗中的积极作用

体育治疗指通过利用适当的体育手段，使精神分裂症患者置身于健康活动之中，对患者的身心健康带来一定益处的治疗方法［32］，其可以防止或延缓患者精神衰退症状，巩固并提高药物疗效，最终促进患者康复［33］。明确阻碍/促进患者参与体育治疗的因素是开展有效治疗手段的前提。已有研究表明，较高水平的自我决定动机可以明显提高精神分裂症患者参与体育治疗的依从性［34］。COSTA等［35］研究发现，患者的内部动机与生活质量是其参与体育治疗的正向预测因子。而VANCAMPFORT等［36］研究了包括精神分裂症在内的首发精神障碍患者参与体育治疗的动机与行为变化阶段的关系，发现与行动阶段和维持阶段相比，前意向期患者（此阶段患者未意识到体育治疗的重要性）的内部动机水平较低，无动机水平较高。VANCAMPFORT等［37］在中老年精神障碍患者中得到的研究结果与前述结果相同，且进一步发现患者躯体化症状评分与内部动机水平呈负相关。以上研究表明，内部动机在患者的体育治疗中能够起到一定的促进作用。患者的内部动机水平较高，对体育治疗所产生的积极作用的感知程度就越高，从而能对治疗项目产生更加强烈的好奇心与兴趣［38］，更易投入于体育治疗。这提示在体育治疗中整合促进内部动机的干预技术，将有助于提高患者在体育治疗中的依从性［39］。

自我决定动机理论指出，内部动机受到个体自主、胜任、归属三种基本心理需要的影响。在体育治疗的过程中，提供满足患者基本心理需要的运动环境，会明显提高其内部动机水平［40］，由此引导患者持续参与到体育治疗中去。值得注意的是，目前的研究中更多的探讨了内部动机对体育治疗的积极作用，控制性动机和无动机维度对体育治疗的影响研究相对缺乏，对外部动机及无动机维度的负面效应的关注较少。如何在治疗中调节外部动机的控制感，促进其不断内化，还有待进一步研究。见表2。

表2 自我决定动机在康复治疗中作用的研究Table 2 Studies on the role of self-determined motivation towards rehabilitation therapy in schizophrenic patients

综上所述，明确精神分裂症患者的自我决定动机特征，充分了解患者的基本需求、动机以及健康行为表现特征之间的关系，识别出患者在参与治疗过程中的驱动力和阻力，是有效提升精神分裂症患者的康复治疗效果、改善精神分裂症患者预后的前提。但国内研究对精神分裂症患者自我决定动机的关注不足，且尚未有专门针对国内患者的成熟测量工具。开发适合我国精神分裂症患者自我决定动机的测量工具及寻找相应客观指标是未来的研究重点。此外，从需求催生动机、动机导向行为、行为驱动需求这一动态循环过程来看，目前大部分研究仅停留在动机对精神分裂症患者健康行为影响层面，以自我决定动机理论为框架的单向式论证较多［26-27，35，37］，缺少需求到动机、动机到行为特征、行为反馈需求的循环分析与相关实证研究，且现有研究多为横断面设计，无法持续监测收集患者相关数据。因此，未来可进一步采用纵向研究考察精神分裂症患者在参与康复治疗过程中动机维度的动态变化情况，从而更好地引导患者持续地参与到治疗中。

作者贡献：于凯进行文章的构思与设计、文献 / 资料收集、可行性分析、论文撰写；于凯、王宇负责英文摘要翻译、审核；王宇、王伟梁对文章进行审核与修订；周郁秋负责文章的质量控制，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

以“Schizophrenia and（self-determination or selfdetermination motivation）” 为 关 键 词， 检 索 PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library 数据库自建库至2021-08-01的相关文献。纳入标准：（1）精神分裂症自我决定动机特征，测量工具的研究；（2）自我决定动机在精神分裂症患者认知矫正治疗及体育治疗中的作用最新研究进展。排除标准：与研究问题无关、重复及无法找到全文信息的文献。最终纳入相关文献51篇。