单中心近五年新增首次血液透析患者流行病学特征研究

吴其顺，何建强，王泰娜，夏炎，余姝，王琳

本研究价值：

本研究提示糖尿病肾病（DKD）、慢性肾小球肾炎（CGN）及高血压肾病（HN）是终末期肾脏病（ESRD）主要发病原因，且DKD、HN发病年龄较CGN高；肾性贫血、肾性高血压者、消化道症状、代谢性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件是首次HD患者主要并发症。未来应加强对老年患者相关疾病的预防及防治，特别是糖尿病及其他代谢性疾病，其可能为有效减少ESRD的重要措施。

本研究局限性：

（1）本研究属于回顾性研究，患者背景的异质性无法消除，其因果关系需要前瞻性研究进一步验证。（2）数据中存在部分缺失，但是考虑到被调查患者数目众多，即使在排除或估算缺失值之后，统计能力仍然保留。（3）基础数据较多，可进一步深入挖掘其数据背后的意义。（4）本研究未进一步探讨HD通路选择及不同透析模式对HD患者预后的影响。

慢性肾脏病（CKD）由于其高患病率、高致残率、高医疗花费、低知晓率的特征，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题［1］。国外研究显示全球CKD的患病率为13.4%［2］。美国疾病控制和预防中心估计美国成年人中CKD的患病率约为15%［3］。我国CKD患病率为10.8%，提示我国成人中约1.2亿人患有CKD［4］。CKD逐渐发展至终末期肾脏病（ESRD）时患者肾功能低下，体内毒素聚集，可引起患者肢体水肿、恶心、纳差等不良症状，病情严重可发展为脓毒症，对患者生活质量和生命安全造成严重影响［5］。血液透析（HD）是ESRD患者肾脏替代治疗（RRT）的主要方法之一，其能通过体外血液循环的方式将血液中的代谢废物清除净化，有效维持并延长患者生存时间［6］。随着透析设备、透析治疗技术的改进，加上透析治疗纳入我国大病医疗保险，接受HD的患者逐年增多；但是，HD患者的预后仍不理想，死亡率仍高达28.42/1 000～167/1 000［7-8］。深入了解该类患者的流行病学特点、并发症、血管通路的变化趋势及对透析时机的把握等可为该类患者的医疗决策提供依据。本研究回顾分析近五年新增首次HD患者的临床资料，以了解患者相关流行病学特征变化趋势，从而提高患者透析质量、改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016—2020年在江苏大学附属医院血液净化中心进行首次HD的ESRD患者为研究对象。纳入标准：（1）确诊为CKD5期；（2）首次行HD；（3）病史及诊疗资料齐全。排除标准：（1）急性肾损伤；（2）近半年内曾行腹膜透析；（3）肾移植术后。本研究经江苏大学附属医院医学伦理委员会批准（UJS-LAFR-AP-2018030612），获得患者及其家属的知情同意。

1.2 方法 采用回顾性调查方法，通过查阅电子存档的门诊及住院病历，收集患者临床资料，包括患者费用来源〔医保（包括居民医保、职工医保及离休干部特殊医保）、自费〕、营养状况（血红蛋白、血清白蛋白水平）、性别、年龄、首次就诊原因（水肿，消化道症状如恶心、呕吐，体检指标如血常规、尿常规、B超等检查异常，乏力、腰酸症状，循环系统症状、血压高，神经系统症状及其他症状）、原发病〔糖尿病肾病（DKD）、慢性肾小球肾炎（CGN）、高血压肾病（HN）、梗阻性肾病（ON）、其他〕、首次血管通路〔非隧道导管（NTC）、自体动静脉内瘘（AVF）、带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）、移植血管动静脉内瘘（AVG）〕及后续的长期血管通路选择、并发症〔肾性贫血、肾性高血压、消化道症状、代谢性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）、肺部感染及其他部位感染、继发性甲状旁腺功能亢进症、骨折、尿毒症脑病及其他疾病〕等；随访患者1年内转归、1年内死亡原因，随访截止日期为2021-12-31。

1.3 统计学方法 使用Excel表格录入数据，使用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，多组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HD患者费用来源、营养状况及性别分布 2016—2020年本中心共有662例新增ESRD患者进行首次HD。患者医保比例逐年增加，患者的营养状况（血红蛋白、血清白蛋白水平）普遍较差，近5年血红蛋白及血清白蛋白水平比较，差异无统计学意义（F=0.639，P=0.635；F=1.335，P=0.255），见表1；662例患者中，男384例，女278例，男女性别比为1.38∶1。2016—2020年各年度患者性别比比较，差异无统计学意义（χ2=2.413，P=0.660）。见表2。

表1 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的费用来源及营养状况Table 1 Cost source and nutritional status of newly-added first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表2 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的性别分布〔n（%）〕Table 2 Gender ratio of newly added first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

2.2 HD患者的年龄分布 不同年龄段患者中占比较大的是 61～70岁，占 28.1%（186/662），71～80岁占21.6%（143/662），41～60岁 占 28.9%（191/662）；＞40岁占90.0%（596/662）。各年度患者的年龄分布与合计人数的分布基本一致，见表3。2016—2020年各年度患者平均年龄比较，差异无统计学意义（F=0.128，P=0.972），见表4。

表3 新增首次血液透析患者的年龄分布〔n（%）〕Table 3 The age distribution of new first hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表4 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的平均年龄比较（±s，岁）Table 4 Comparison of the ages of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表4 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的平均年龄比较（±s，岁）Table 4 Comparison of the ages of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

年份（年） 例数 年龄2016 122 62.3±16.0 2017 155 62.2±16.1 2018 126 61.8±15.6 2019 135 63.1±15.1 2020 124 62.6±13.8 F值 0.128 P值 0.972

2.3 HD患者首次就诊原因分析 662例患者中首次就诊原因较多的是水肿占32.0%（212/662），消化道症状如恶心、呕吐占16.6%（110/662），体检异常如血常规、尿常规、B超等检查异常占15.9%（105/662），乏力、腰酸等症状占10.6%（70/662），循环系统症状占9.8%（65/662），血压高占8.3%（55/662），神经系统症状占3.8%（25/665），其他症状占3.0%（20/662）。

2.4 HD患者的原发病 662例患者中原发病前3位分别 为 DKD 37.9%（251/662）、CGN 25.7%（170/662）和HN 21.2%（140/662），历年HD患者原发病前3位均是DKD、CGN、HN，见表5。不同年龄段患者的原发病构成比分析发现，21～30岁、31～40岁HD患者原发病以CGN为主；41～50岁、51～60岁HD患者原发病以CGN、DKD为主；61～70岁HD患者原发病以DKD为主；≥71岁HD患者原发病以DKD、HN为主。见表6。

表5 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的原发病构成情况〔n（%）〕Table 5 The primary disease composition of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表6 新增首次血液透析患者原发病构成〔n（%）〕Table 6 The etiological composition of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

2.5 HD患者的血管通路构成 662例患者首次血管通路中，NTC置管占76.9%（509/662）；AVF占19.9%（132/662）；TCC占3.0%（20/662）；AVG占0.2%（1/662），见表7。312例患者经急诊行首次NTC置管透析，入院病情平稳后，82.1%（256/312）的患者进一步选择AVF作为其后续长期血管通路，9.0%（28/312）的患者选择TCC作为其后续长期血管通路，见表7。

表7 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的血管通路使用情况〔n（%）〕Table 7 Use of vascular access in new hemodialysis patients in the center from 2016 to 2020

2.6 HD患者并发症 100.0%（662/662）并发肾性贫血，77.0%（510/662）并发肾性高血压病，66.2%（438/662）并发消化道症状，50.2%（332/662）并发代谢性酸中毒，43.2%（286/662）并发心力衰竭及其他心血管事件，32.0%（212/662）并发 CKD-MBD，21.2%（140/662）并发肺部感染及其他部位感染，6.3%（42/662）并发继发性甲状旁腺功能亢进症，3.0%（20/662）并发骨折，3.9%（26/662）并发尿毒症脑病，6.3%（42/662）并发其他内科疾病。

2.7 随访情况 随访1年，共96.8%（641/662）HD患者存活；放弃治疗与死亡患者较少；各年度HD患者存活、放弃治疗、死亡占比与合计占比基本一致。随访1年，12.7%（84/662）的患者留在本中心继续进行HD治疗，81.7%（541/662）的患者转院，1.4%（9/662）的患者接受肾移植，4.2%（28/662）的患者改为腹膜透析；各年度HD患者本中心继续行HD、转院、肾移植、改腹膜透析占比与合计占比基本一致。见表8。

表8 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的1年内转归情况〔n（%）〕Table 8 The outcome of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

2.8 HD患者1年内死亡原因 2016—2020年各年度患者1年内病死率分别为2.5%（3/122）、1.9%（3/155）、0.8%（1/126）、1.5%（2/135）、1.6%（2/124）；死因主要为心脑血管事件，2016—2020年各年度心脑血管事件导致死亡占比分别为66.7%（2/3）、66.7%（2/3）、100.0%（1/1）、100.0%（2/2）、100.0%（2/2）；死亡患者的年龄主要集中在61岁以上，男性居多，原发病主要为DKD。

3 讨论

HD是ESRD患者的主要治疗方法之一，随着HD患者逐年增多，如何提高透析质量越来越为临床工作者所重视。2017年全球疾病负担研究结果显示，与10年前相比，CKD的发病率、患病率和死亡率分别增加了31.6%、27.0%和34.0%［9-12］。当肾功能逐渐衰退至ESRD，则需要RRT维持生命。HD是RRT的主要方式，占所有RRT患者的91%［13］。此外，患者健康也受到与CKD相关的并发症如肾性贫血、肾性高血压、CKDMBD、心血管疾病、焦虑或抑郁以及生活质量改变的影响［14］。虽然维持性HD治疗广泛用于ESRD患者，但具体实施在各国各地区存在很大差异。医保政策的覆盖、资源的可利用、HD开始的原因、HD时机的选择、原发病情控制、患者的教育和准备、HD治疗的方式和通路以及各种“因国家而异”的因素，均会极大地影响患者的诊治过程和结果［8］。因此有必要对ESRD患者管理干预方案及如何开始HD进行探讨，以提高对ESRD的认识和防范意识，为ESRD患者的治疗决策提供参考，

本研究共纳入662例首次HD患者，平均年龄为（62.4±15.3）岁，高于中国肾脏病网络（CK-NET）［15］记录的2016年HD患者平均年龄55.6岁和美国的59.1岁［16］，但低于日本的66.6岁［17］。HD患者老年人居多的原因可能为：（1）有研究指出，年龄是CKD发生的独立危险因素，老年人的CKD发病率明显增高［18］，目前我国人口老龄化日益突出。（2）老年人中糖尿病、高血压发病率高，而糖尿病、高血压可以造成ESRD。本研究提示各年度男性患者居多，这与目前大多数研究认为男性的CKD患病率高于女性的结果一致［19-21］。

对患者的评估包括首次HD时的临床和实验室资料。早期监测和治疗旨在减缓肾功能的下降、为RRT做好充分准备并及时启动治疗策略，对于改善ERSD患者的预后至关重要。在HD前和维持性HD患者中，营养状况和死亡率之间有密切的联系［22］。本研究患者均并发贫血（血红蛋白参考值：男性≤120 g/L，女性≤110 g/L），平均血红蛋白水平为（97.43±5.90）g/L，目前的指南建议长期规律HD患者的血红蛋白目标水平应为110～120 g/L，这有利于长期预后［23］；结合上海地区2016年CKD5期贫血患病率高达90.2%［24］，本中心首次HD治疗的ESRD患者贫血比例偏高。其原因可能与未行HD的ESRD患者贫血知晓率以及重视程度低有关，患者不能规律用药、及时监测贫血指标。低血红蛋白水平是CKD的重要临床表现，是CKD患者并发心血管并发症的独立危险因素，也是维持性HD患者预后不佳的重要预测因子，与HD患者住院率、病死率和医疗费用增加密切相关［25-26］，应加强CKD患者的一体化、规范化管理，尤其是CKD3～4期门诊患者的管理，充分发挥医生的临床干预能力。本研究患者平均血清白蛋白水平为（37.46±1.64）g/L。有研究指出，血清白蛋白是HD患者死亡的强预测因子［27］，其水平可预测HD患者的全因死亡率［28］。目前中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）建议［29］，HD患者血清白蛋白理想水平≥40 g/L，本研究患者平均血清白蛋白水平＜38 g/L，提示患者营养不良。

新增首次HD患者原发病构成在不同人种、地区、国家中有较大差别，这与人种的遗传背景、当地的经济发展、医疗水平及人们的健康保健意识有关［9］。发达国家，人们诊治意识强，CGN导致的CKD进展相对缓慢；DKD和HN日益突出。现有研究指出DKD是糖尿病最常见的微血管并发症［30］，占美国所有新发ESRD病例的50%［31］。我国人口老龄化严重，目前有不少研究已证实，DKD和HN所致ESRD患者占比相较10年前明显升高，且部分地区此类患者已成为HD的主要人群［32-33］。本研究发现，HD患者原发病构成主要为DKD、CGN和HN，这可能与长三角地区经济发达，居民生活方式及膳食结构改变，糖尿病、高血压等代谢性疾病患病率逐年增加有关。因此加强糖尿病及高血压患者管理，控制血压、血糖，延缓HN及DKD的发生，将成为CKD的防治重点。本研究中，部分患者无明确原发病，并已排除继发性肾损害，多考虑CGN可能。故应早期发现并转诊CKD患者，明确病理类型，积极完善ESRD患者病历记录。

当需要RRT时，临床医生和患者必须在HD、腹膜透析和肾移植之间做出选择。全球大部分国家的首选治疗方案是HD［34］。进行HD需要建立血管通路。目前循证医学首选AVF，如果无法建立AVF，次选AVG，最后才考虑中心静脉导管［15］（包括NTC和TCC）。然而大部分ESRD患者HD开始于中心静脉导管［35］，尤其是 NTC。本研究中，NTC 占 76.89%，AVF 占19.94%，TCC占 3.02%，AVG 占0.15%，表明大部分患者缺乏明确的透析治疗计划，未提前建立长期通路。有研究表明，相比AVF及AVG，NTC的感染率及功能不良等并发症发生率较高，患者长期生存率较低［36-38］。本中心2019—2020年AVF利用率较前有所升高，AVG也开始使用，这得益于专科医师能够动态评估患者状况并及时给予干预，制订长期治疗计划，且患者及家属在疾病认知方面也有很大进步。

本研究显示，66.16%的患者会出现消化道症状，如纳差、恶心、呕吐等；43.20%的患者出现心力衰竭，存在胸闷、活动或静息时气促等心功能不全表现；21.15%的患者存在感染，多表现为肺部感染；有半数以上患者存在代谢性酸中毒；只有1.51%的患者患有尿毒症脑病，该研究结果与以往研究相似［21，39］。ESRD患者常并发多系统疾病，早预防、早诊断、早治疗对患者预后极其重要。

对于转归情况，本研究发现有以下特点：放弃治疗与死亡患者各年度占比较小，可能与人们健康意识的增强及医院诊疗水平的提高有关；转院患者在2017年以后人数逐年增加，与本中心透析患者已饱和有关；有部分患者会选择肾移植，研究提示相比HD治疗，肾移植更符合正常人的生理模式，可以更好地排出代谢废物，同时又可以恢复正常肾脏内分泌、调节水电解质及酸碱平衡，且患者可以暂时甚至终身享有“正常肾”，摆脱透析，提高患者的生存质量［40-41］。条件许可的情况下，肾移植应成为ESRD患者的首选方案。

国内外研究均提示HD患者的死因主要是心脑血管并发症与感染［21，39，42-45］；且有研究发现男性是HD患者死亡的独立危险因素，其死亡风险是女性患者的1.5倍；年龄可作为HD患者不同生存期中预测死亡的独立因素［46］，本研究结果与之一致。故可从上述特点入手，关注新增首次HD年龄偏高的男性DKD患者，积极采取干预措施，降低其死亡率。

综上所述，近5年来确诊为ESRD而进入本中心行首次HD治疗的患者男性患病率高于女性；DKD、CGN及HN是ESRD主要发病原因，且DKD、HN发病年龄大，CGN以年轻人为主；NTC仍是首次HD的主要血管通路；肾性贫血、肾性高血压、消化道症状、代谢性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件是首次HD患者主要并发症，可以通过实施早期筛查和及时干预来加强CKD患者的监测与管理，降低患者发病率和死亡率；在CKD后期需要RRT时，透析时机和治疗方式的选择应由医护人员和患者及其家属共同决定，并根据患者需要进行个体化调整。

作者贡献：吴其顺进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章整体负责；吴其顺、何建强、王泰娜、夏炎、余姝进行研究实施、评估、资料收集；吴其顺、何建强、王琳进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。