股骨粗隆间骨折治疗进展

文/钟里军

髋部骨折为临床常见疾病，其中又分为很多骨折类型，股骨粗隆间骨折（IFF）就是其中之一，股骨基底、小粗隆两组织间发生断裂是IFF 患者的主要特点。骨质疏松患者发生IFF 的风险较大，因此本病在老年人群中发生率较高，在四肢骨折患者中，IFF 占比3.51%。基于股骨粗隆部位的血流量大、血运丰富等特点，发生骨折后只要治疗得当，很少会出现不愈合现象。近年来随着麻醉、复位等医疗技术的快速发展，加上越来越多的先进医疗耗材用于临床，IFF 的临床研究也逐渐丰富化，解剖、病理、生理均对IFF 有所涉猎，IFF 治疗技术稳步发展。各种治疗方法都有其适应证及优缺点，鉴于此，本文综合分析近几年IFF 患者的治疗情况，做如下综述。

1 非手术治疗

非手术法，即保守治疗。可用在IFF 骨折移位不明显患者中，若患者耐受性差、有心理障碍，也建议使用非手术治疗。保守治疗优点在于：（1）适用性强，多数患者都能接受，且操作简便；（2）对骨折部位打石膏，并给予患者拐杖，患者能小范围移动，对其正常生活干扰不大；（3）股骨粗隆的血运丰富，在确保骨折复位完好的基础上，伤口能快速愈合，患者接受度高；（4）在牵引操作下，前倾角、颈干角能够根据患者身体状况进行调整，能保证骨折断端的大面积接触，创伤反应少且能在一定程度上缩短愈合时间，不用开刀、置入钢钉等操作。

非手术法固然方便简单，但是也存在隐患，如愈合时间长，长期保守治疗难免会出现畸形愈合、髋内翻等异常情况。且有研究显示，长时间的保守治疗，会增加患者下肢静脉血栓、压疮等发生风险，甚至会导致患者死亡。

2 手术治疗

2.1 外固定治疗

当IFF 患者合并高血压、糖尿病等疾病时，且不符合手术指征时，需要用到外固定术。其优点主要在于：（1）直接在骨折处进行外部固定，创伤面小，且骨折愈合后拆除外固定装置即可。（2）骨折断端的固定良好，很少会发生移位情况，愈合速度较快。（3）双螺纹钉辅助整体固定框架的构建，保证骨折处固定良好，避免术后髋内翻。（4）骨折愈合后患者基本不会出现并发症，且软组织功能良好，患者生活品质也随之提升。总之，外固定支架的优势较多，是手术不耐受、保守治疗效果不佳患者的最佳选择，除这一类型的IFF 患者外，均不推荐外固定方法，原因是外固定会限制患者的早期功能训练。此外，固定支架需要定期进行消毒清理，才能避免针道感染、固定针脱出等情况。

2.2 髓外固定系统

在患者接受髓外固定系统治疗时，螺钉的选择也要视情况而定，不同螺钉的优缺点也有差别。Jewett 钉带侧钢板内固定系统，钉、钢板是一体的，颈干角也是固定的。此系统在19 世纪70 年代比较流行，内固定IFF 具有良好效果，但此系统只能固定移位或断裂不严重的骨折，若患者为粉碎型骨折不宜使用，若使用会导致钢钉变形、折断，进而导致骨折部位的急性愈合。三门空心钉分别置于断骨处，进行加压连接，即为加压空心螺钉。此类型螺钉适用于高龄、身体状况差的患者，兼具创伤小、出血量少等优势。此外，动力髋螺钉也是临床上的常用固定零件，其优点是能够通过改变加压螺钉的内外套筒运动方向，改变骨折断端的移动距离，促使断端紧密嵌合，借助静压力、张力带加快骨折部位的愈合，不仅能预防骨折移位，还能避免断端嵌合到周围组织中。但此螺钉安置时，需要将钢板放置在负重线外侧，固定后不注意维护会导致螺钉松动，进而发生上述不良症状。

2.3 经皮微创加压钢板(PCCP)

Gotfried 是PCCP 固定的先驱，其通过不断试验，研究出一种全新的IFF 内固定系统，主要组成部件包括螺钉（股骨干3 枚，股骨颈2 枚）和钢板1 块，在IFF 患者中进行临床试验，取得较好的效果。PCCP 的原理和DHS 系统有异曲同工之妙，是动力、静力加压的双重产物，颈干角稳定性得以保证，且患者康复后期可尝试完全负重。即使IFF 患者骨折程度较为严重，PCCP 固定过程中加压钢板会将对骨折处的损伤降到最低，最大限度地保证骨折处的稳定性。外侧壁骨折固定良好，且无塌陷情况，提示内部固定成功。

2.4 髓内固定系统

Gamma 钉是内固定系统的常用螺钉类型，锁定、拉力、髓内钉是Gamma 钉的组成部分，髓内钉是核心部件，其上端、下端插入相应位置后会将股骨颈、股骨干进行锁定，稳定性良好且有效避免Gamma 钉旋转下沉，有助于缩短愈合时间，促使患者早日康复。在医学技术的不断改进下，Gamma 钉逐渐发展成为股骨近端髓内钉（PFNA），其不仅具有以往Gamma 钉的优点，同时扩大螺钉可使用的患者类型，粉碎性骨折患者中也可以使用此种螺钉。与传统螺钉相比，PFNA 进化为放螺旋刀片，成为一种新型的内固定螺钉，在IFF 患者中适应性极强。

2.5 人工假体置换术

武永庆等认为，尽管治疗IFF 患者的方法较多，但几乎所有方法都会有不同程度的并发症。为降低并发症的发生率，不仅国内学者潜心研究，国外也对骨折内固定有所研究。国外在20世纪后期就已经开始对IFF 患者的内固定方法进行研究，在Tao Y 等的报道中发现，不稳定固定方式用于IFF 患者的失败率较高，骨折断端固定失败带来的影响巨大，患者会承受很大疼痛，且生活无法自主，若想恢复正常必须再次进行手术。再次手术对于高龄IFF 患者来说无疑是不可能的，受到患者自身条件影响，再次手术可能会导致患者死亡。因此，临床针对IFF 患者的治疗，尤其是高龄患者，必须研究出一种高效、安全性高且疗效确切的方法。Tao Y 等则提出人工假体置换，此方法是内部定的补充手段，直接替换患者的骨折部位骨头，避免二次治疗。

3 小结

IFF 患者的治疗方法多样，在时间的不断推移下，IFF 治疗经历很大变化，但患者身体健康情况、年龄、骨折类型等一直是影响治疗方式及效果的关键性因素。因此在IFF 患者治疗中，需要全面细致的分析患者情况，进而选择合适方法治疗，以期最大限度地缩短患者治疗时间，减少治疗费用，避免给患者身体、心理带来双重压力。相信在医学技术的不断发展下，我国IFF 患者的治疗技术会持续发展，朝着消除并发症、降低患者经济负担的方向持续发展。