丝裂霉素C联合高频治疗仪并双路环形泪道引流在上泪道阻塞中的应用

李彦娥，史永波，孙然然，付艳广，刘 雄，张俊广

上泪道阻塞是常见的眼科疾病之一，是泪小管、泪小点及泪总管阻塞的总称，发病率较高[1]。上泪道阻塞在临床上表现为眼表功能异常，包括溢泪、下睑外翻、视觉下降等症状，给患者的身心健康和生存质量造成严重影响[2]。上泪道阻塞属于难治性泪道阻塞范畴，控制泪囊炎症、建立引流通道是上泪道阻塞的治疗原则[3]。有研究表明，泪道激光成形术在治疗上泪道阻塞疾病中具有一定的疗效，但由于上泪道阻塞的病理生理学特点及激光固有的点切割效应、热凝作用，使术后组织粘连加重、阻塞范围扩大、医源性假道形成等，导致泪道激光成形术在临床上的使用具有一定的局限性[4]。泪道引流管置入术是治疗上泪道阻塞的主要方式之一，具有操作简便、适应证广、创伤小等优点，短期疗效良好[5]，但远期疗效不佳，术后存在肉芽增生、组织粘连、瘢痕形成等问题[6]。丝裂霉素C（mitymicin C，MMC）是常用的眼科手术辅助药物，能够抑制手术区域的血管再生，减少瘢痕形成，降低新建立的腔道再阻塞率，提高手术治疗效果[7]。笔者探讨MMC联合高频治疗仪并双路环形泪道引流在上泪道阻塞中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年7月至2019年7月于武安市第一人民医院治疗的82例（86只眼）上泪道阻塞患者，其中男性40例，女性42例；年龄20～60岁，平均年龄38.75岁（标准差6.13岁）。采用随机数字表法将患者分为对照组（41例43只眼）和观察组（41例43只眼）。对照组男性22例24只眼，女性19例19只眼；年龄20～60岁，平均年龄38.42岁（标准差5.85岁）。观察组男性18例19只眼，女性23例24只眼；年龄22～58岁，平均年龄39.37岁（标准差5.71岁）。笔者研究经笔者所在医院医学伦理学委员会审批。

选择标准：①符合上泪道阻塞的诊断标准[8]，并经泪道冲洗、泪道探通检查确诊为上泪道阻塞；②溢泪时间超过2个月；③泪道冲洗为沿泪管反流；④临床资料完整；⑤患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：①肿瘤病史；②眼部手术史；③心血管疾病；④先天眼部畸形；⑤泪点外翻；⑥认知障碍；⑦凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组：采用高频治疗仪并双路环形泪道引流治疗。术前对手术区域表面、鼻黏膜表面、眶下及筛前神经进行麻醉。采用泪道高频治疗仪（昌邑市同兴科技有限责任公司，中国）进行高频电上泪道成形术：选择合适大小的泪道探针，进入泪小管，探至阻塞处时，向颞侧牵直眼睑，浚通阻塞处，遇落空感后立即停止浚通。继续缓慢进针，方法同上，直至泪道探针触及骨壁。退出探针，用0.9%氯化钠溶液（生理盐水）冲洗；若通畅，则置入环形硅胶引流管；若不通则表明存在鼻泪管阻塞，采取高频电鼻泪管成形术。对鼻泪管的探通方法同上，探通后，用地塞米松+妥布霉素冲洗泪道，置入环形硅胶引流管。

观察组：在对照组治疗的基础上联合MMC治疗。置入环形硅胶引流管前的操作同对照组。置入硅胶管前于下鼻道置入干净棉片，注入0.1 mL质量浓度为0.3 g/L MMC（国药准字H20013213，规格2 mg/瓶。辉瑞制药有限公司，中国）至狭窄处并保留3 min，再用0.9%氯化钠溶液冲洗泪道，洗净MMC，取出鼻腔棉片[9]。

1.2.2 疗效判定标准

参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[10]判定疗效。治愈：临床症状消失，泪道冲洗通畅。好转：临床症状改善，泪道冲洗尚通。无效：症状未改善，泪道冲洗不通。

治疗总有效率（%）= （治愈+好转）/总眼数×100%。

1.2.3 观察指标

（1）记录患者的手术时间、住院时间和术后拔管时间。

（2）眼表改变评分：采用眼表改变评估量表评价患者眼部和眼表状态，总分共100分，评分越低，提示临床症状改善越明显。

（3）泪膜破裂时间：记录患者治疗前后的泪膜破裂时间。

（4）眼泪神经肽P物质（substance P，SP）含量的检测：收集患者泪液，采用酶联免疫吸附分析（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测试剂盒（艾美捷科技有限公司，中国）检测患者治疗前后泪液中SP含量。

（5）泪液弯液面水平：采用裂隙灯（苏州六六视觉科技股份有限公司，中国）测量患者治疗前后的泪液弯液面水平。

1.2.4 随访

通过门诊、电话等方式收集患者随访资料，随访截止至2020年7月。每2个月对患者进行1次随访，随访时间为1年。记录患者的并发症发生情况、复发情况，计算并发症发生率和复发率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，作图工具采用GraphPad Prism 5.0。用t检验比较两组间的差异，采用χ2检验比较多个率或构成比之间的差异。Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组患者治疗的总有效率为81.40%，明显高于对照组（51.16%），差异有显著统计学意义（χ2=36.545，P=0.000＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗效果的比较 例（%）Tab.1 Comparison of treatment effect between 2 groups case(%)

2.2 两组患者住院时间、术后拔管时间比较

观察组患者住院时间、术后拔管时间明显低于对照组[（4.15±2.21）d vs（6.05±2.18）d，（4.06±1.07）个月vs（4.65±1.28）个月]，差异有统计学意义（t=4.014、2.319，P=0.000、0.023＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前后眼表改变评分及泪膜破裂时间比较

两组患者治疗前眼表改变评分、泪膜破裂时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后眼表改变评分明显降低，泪膜破裂时间明显增加，且观察组患者的改善情况明显优于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后眼表改变评分及泪膜破裂时间比较Tab.2 Comparison of ocular surface change scores and lacrimal film rupture time before and after treatment between 2 groups

2.4 两组患者治疗前后眼泪SP含量及泪液弯液面水平比较

两组患者治疗前眼泪SP含量、泪液弯液面水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后眼泪SP含量、泪液弯液面水平明显降低，且观察组明显低于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后眼泪SP含量及泪液弯液面水平比较Tab.3 Comparison of tear SPcontent and tear meniscus level before and after treatment between 2 groups

2.5 两组并发症比较

观察组治疗后出现角膜溃疡1例，感染2例，玻璃体炎症0例，鼻出血1例，引流管脱出1例，泪小点撕裂1例，并发症发生率13.95%。对照组治疗后角膜溃疡2例，感染4例，玻璃体炎症1例，鼻出血2例，引流管脱出1例，泪小点撕裂1例，并发症发生率25.58%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.034，P=0.855＞0.05）。

2.6 两组复发情况比较

治疗1年后，观察组瘢痕2只眼，粘连6只眼，对照组分别为6、12只眼；观察组复发率18.60%，低于对照组（41.86%），差异有显著统计学意义（χ2=8.758，P=0.003）。观察组未复发眼数35只眼（81.40%），对照组为25只眼（58.14%）；观察组未复发率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 两组患者治疗后未复发情况Kaplan-Meier曲线比较Fig.1 Kaplan-Meier curve of patients without recurrence after treatment between 2 groups

3 讨论

上泪道阻塞是眼科常见且多发的疾病，具有发病率高、复发率高等特点[11]。上泪道易受外伤、炎症等因素影响而发生阻塞[12]。上泪道阻塞若治疗不彻底，有潜伏眼内、外感染的危险，严重者可影响患者的生存质量[13]。上泪道阻塞在临床上表现为溢泪、视觉质量下降、下睑外翻等症状[14]。反复溢泪可引起下睑和面颊部湿疹性皮炎及慢性刺激性结膜炎[15]。患者长期不断揩拭眼泪导致下睑外翻，症状加重[16]。

临床上治疗上泪道阻塞的方法主要包括药物治疗、手术治疗和辅助疗法，治疗的关键是疏通阻塞泪道，恢复或重建泪道导管[17]。泪道高频治疗仪是利用高频电使插入阻塞管道的特制探针灼烧阻塞部位使其焦痂，支撑内管，解除内道阻塞[18]。高频治疗仪治疗泪道阻塞过程中还具有杀菌、防止泪道出血的作用，降低术后复发的风险[19]。双路环形泪道引流术具有手术过程简单、对组织损伤较小、不会形成瘢痕、出血量少、手术时间短且愈合较快等优点。但单纯使用双路环形泪道引流术患者的复发率很高，因此常与高频治疗仪联合使用[20]。创面的瘢痕和粘连是上泪道阻塞术后复发的主要因素。MMC是眼科手术中常用的抗代谢辅助药物，减少瘢痕形成。有研究表明，泪道高频治疗仪联合消炎抗菌药物妥布霉素眼膏治疗鼻泪管阻塞，能够明显提高治疗的总有效率，促进患者泪道排泪功能的恢复[21]。临床研究表明，MMC联合顺行泪道引流管置入治疗上泪道阻塞，能够明显提高患者治疗的总有效率，改善患者的预后[9]。在笔者研究中，采用MMC联合高频治疗仪并双路环形泪道引流治疗的观察组上泪道阻塞患者的总有效率明显高于采用高频治疗仪并双路环形泪道引流治疗的对照组，表明MMC联合高频治疗仪并双路环形泪道引流能够明显提高上泪道阻塞患者治疗效果。

良好的治疗效果可以有效缩短平均住院时间及拔除置入引流管时间，减少患者的治疗费用，大大减轻患者的经济负担。有研究表明，MMC能够明显减轻上泪道阻塞患者术后创面瘢痕的形成，防止泪道粘连，提高患者术后的恢复效果，降低术后恢复时间[22]。在笔者研究中，观察组患者术后的平均住院时间和拔管时间明显小于对照组，表明MMC能够促进上泪道阻塞患者术后恢复及创面愈合。眼表改变评估量表是用于评价上泪道阻塞患者眼表症状的重要方法。泪膜破裂时间是用于检测泪膜稳定性的重要指标，可用于评价上泪道阻塞患者术后的恢复情况[23]。在笔者研究中，观察组患者治疗后的眼表改变评分和泪膜破裂时间明显低于对照组，表明MMC能够明显改善上泪道阻塞患者术后症状，促进患者术后恢复。

SP是人体泪液中的一种神经肽成分，其在泪液中的含量一定程度上也可反映眼表状态，它在维持眼表微环境稳定中起着十分重要的作用[23]。泪液弯液面水平是诊断鼻泪管阻塞的依据，也是判别泪道手术是否成功的重要指标[21]。在笔者研究中，观察组患者治疗后的眼泪SP含量及泪液弯液面水平明显低于对照组，表明MMC能够提高上泪道阻塞患者手术治疗的成功率。术后并发症严重影响手术治疗效果，术后新建立的腔道存在肉芽增生、组织粘连、瘢痕形成等问题，导致患者术后复发率较高。有研究表明，MMC是抗代谢药物，可阻止手术区的血管再生，减少瘢痕形成，能够降低上泪道阻塞患者术后并发症发生率和复发率[24]。在笔者研究中，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，观察组治疗后的复发率明显低于对照组。

综上所述，MMC联合高频治疗仪并双路环形泪道引流治疗上泪道阻塞能够明显提高患者治疗的总有效率，促进患者恢复，降低患者术后复发率。