纤维支气管镜下氨溴索肺泡灌洗在呼吸机相关性肺炎中的应用＊

文/胡敏锋，陈凡，张汉业

在ICU 患者中呼吸机相关性肺炎（VAP）属于较为常见的感染性疾病，也被称之为导管相关性感染，作为机械通气的一大并发症。VAP 会延长患者通气时间，导致临床结局恶化，病死率达到20%~70%，给患者、社会造成沉重负担。相关研究显示，为有效控制VAP 患者的感染，首先需及时排出痰液。氨溴索作为静脉用痰液溶解剂，能促进气道分泌细胞的分泌物呈现出浆液形态，稀释痰液，并且有助于痰液的排出，同时有利于肺表面活性物质含量增加，肺泡表面张力降低，在防治VAP 中效果较好。相关研究者提出早期经纤维支气管镜吸痰能有效引流痰液，有助于气道畅通，缓解气道分泌物堵塞，有利于患者预后的改善。为给临床在治疗VAP 中提供可借鉴之处，本文就纤维支气管镜下氨溴索肺泡灌洗在呼吸机相关性肺炎中的应用进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015 年8 月至2016 年7 月我院收治的98 例VAP 患者纳入本次研究。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组49例。观察组中男性35例，女性14例；年龄为28~71岁，平均（48.6±5.8）岁；病程为3~8d，平均（5.9±7）d；原发病：12 例颅脑创伤，15 例脑出血，22 例脑梗死。对照组中男性31 例，女性18 例；年龄为26~72 岁，平均（48.2±6.3）岁；病程为4~9d，平均（6.0±0.7）；原发病：13 例颅脑创伤，16 例脑出血，20 例脑梗死。2 组患者性别、年龄、病程等方面比较无统计学意义差异（P＞0.05）。本研究已获得我院伦理委员会批准实施，同时患者及其家属签署知情同意书。

纳入标准：①患者的临床诊断和《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》标准相符；②伴有机械通气治疗适应证；③机械通气治疗时间超过2d；④机械通气中均未发生明显不良反应。排除标准：①年龄不足18 岁；②在机械通气前被确诊为口咽部手术、肺部感染患者；③气管受创者；④机械通气中发生多次插管、甚至死亡者。

1.2 方法

对照组采取常规治疗，主要有镇痛、镇静处理，预防应激性溃疡，叩背与翻背，为避免深静脉血栓，应予以四肢肢体气压治疗，抗感染时使用抗菌药物，使用复方氯已定含漱液进行口腔护理，处理气道分泌物。

观察组在对照组基础上经纤维支气管镜下氨溴索肺泡灌洗治疗，在术前需禁水、禁食4~6h，合理予以小剂量镇痛镇静药物，气管中使用利多卡因完成表面麻醉。借助呼吸机纯氧作用，进镜时从患者气管插管吸痰管接头处，检查气管插管是否顺畅，若主支气管顺畅，能发现隆突锐利，若不顺畅甚至视野模糊，可通过负压吸净痰液。首先进入左侧主支气管，从上而下检查管腔通畅状况、各段支气管观察黏膜外观、左肺各叶，是否存在分泌物和肿物等，若伴有痰液或异物，叙述处痰液的性状和颜色，同时负压吸出痰液标本进行药敏试验、细菌培养，若伴有较多的误吸异物或痰液，在通过反复冲洗后，需注入90mg 盐酸氨溴索注射液（生产厂家：法国Boehringer Ingelheim Espana, S.A.，规格：2ml:15mg，生产批号：20150312）混合100ml 的0.9%氧化钠溶液，反复灌洗，10~20ml/次，2~3 次，直到各管口通畅。随之进入右侧主支气管，治疗方式和左侧一致，并且检查各主支气管口是否通畅。退镜，完成检查。术中需对患者血压、心率、氧合状态保持观察。若患者有无吸可能，需调整体位和器官插管气囊压力。注意保持50~100mmHg 的纤维支气管镜吸引负压，灌洗液总量为100ml~300ml，每周2~3 次。

1.3 观察指标

比较两组患者临床疗效，包括痊愈、有效、无效，其中症状好转，体温、体征、粒细胞分数、白细胞计数恢复至正常，肺部炎症消失则为痊愈；症状缓解，体温、体征、粒细胞分数、白细胞计数恢复至正常，肺部炎症有所好转则为有效；未实现以上标准则为无效。总有效=痊愈+有效。

分析2 组患者住院费用、住院时间、机械通气时间。观察2组患者治疗前后体温，临床肺部感染评分（CPIS），炎性细胞（粒细胞分数、淋巴细胞分数、白细胞计数），血清炎性因子[C 反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）]，动脉氧分压（PaO）、动脉血氧饱和度（SaO）、氧合指数，其中CPIS 平均项目包括气管吸取物培养、肺部浸润影进展状况、X 线片、氧合情况、气管分泌物、白细胞计数、体温，最高分为12 分，分数越高则情况越为严重。

1.4 统计学处理

本次实验数据用SPSS11.5 软件包进行处理，计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，行t 检验；计数资料和等级资料用[n(%)]表示，行x检验和秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 临床疗效分析

治疗后，观察组临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组患者临床疗效分析

2.2 住院费用、住院时间、机械通气时间分析

观察组的住院费用、住院时间、机械通气时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者住院费用、住院时间、机械通气时间分析（x±s）

2.3 体温和CPIS 分析

治疗前，2 组患者体温、CPIS 比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2 组患者体温、CPIS 低于治疗前（P＜0.05），观察组CPIS 低于对照组（P＜0.05），2 组体温比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2 组患者治疗前后体温和CPIS 分析（x±s）

2.4 炎性细胞分析

治疗前，2 组粒细胞分数、淋巴细胞分数、白细胞计数比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2 组粒细胞分数、淋巴细胞分数、白细胞计数显著低于治疗前（P＜0.05），观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组患者治疗前后炎性细胞分析（x±s）

2.5 炎性因子水平分析

治疗前，2 组CRP、PCT 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2 组CRP、PCT 水平低于治疗前（P＜0.05），观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2 组患者治疗前后炎性因子水平分析（x±s）

2.6 PaO2、SaO2、氧合指数分析

治疗前，两组患者PaO、SaO、氧合指数比较著差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者PaO、氧合指数显著低于治疗前（P＜0.05），SaO显著高于治疗前（P＜0.05），其中观察组PaO、氧合指数显著低于对照组（P＜0.05），SaO显著高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

在机械通气患者中VAP 属于较为常见的并发症，发病率占到9%~60%，病死率占到24%~50%，患者常常会因机械通气治疗无法到管镜室完成治疗，因此采取抗感染联合常规吸痰、翻身拍背等方式治疗，但难以控制病情。VAP 的发生和抗生素的滥用、污染设备的使用、机械通气及住重症监护室（ICU）时间长、过度镇静、质子泵抑制剂的长时间使用、排痰困难、意识障碍、气管切开等因素相关。患者一旦发生VAP 极易导致脱机困难，延长住ICU 时间，是导致重症患者病死率上升的重要危险因素。VAP 病原菌多耐药，常常会因为合并其他系统疾病导致诊断、治疗存在难度。

由于VAP 患者痰液难以正常排出因而沉积在呼吸道，以致气道堵塞，发生呼吸衰竭，因此寻找能彻底稀释痰液和清理气道分泌物的方法显得颇为重要。氨溴索属于自由基清除剂和抗氧化剂，可阻碍中性粒细胞的激活、促使肺表面活性物质的合成，并且协调抗生素使用能增加抗生素局部浓度。相关研究显示，氨溴索能阻碍呼吸道黏液腺分泌和黏膜浆液腺分泌，以致痰液变薄，方便咳出，同时方便纤维支气管镜彻底吸出痰液。在临床中较为常见的吸痰方式是使用吸痰管吸痰，有助于患者清理呼吸道分泌物，并且操作起来较为简单，然而由于吸痰管插入深度受限，只能将大气道部分痰液吸出。近年来，在呼吸系统疾病中伴随着纤维支气管镜的诊断和治疗，使其在临床中获得了快速的发展和广泛应用。在直视下即可开展纤维支气管镜操作，能进入支气管管腔、气管直至病灶，便于观察管腔阻塞状况和支气管黏膜病变，同时经肺泡灌洗等方式能彻底、准确地清除痰痂和炎性分泌物，有助于清洗局部，能促使病灶的愈合和局部炎症的吸收，对支气管的通气和肺泡起着改善性作用。除此之外，肺泡灌洗能有效湿化病灶内分泌物，从中刺激呼吸道，导致咳嗽反射，有助于痰液的排出，并且气道通畅后厌氧菌等病原体难以繁殖、生长，完成灌洗后可在灌注病灶位置加用抗生素，从中发挥良好的局部抗菌作用。

然而个别患者在使用纤维支气管镜检查时会有支气管痉挛、局部出现等并发症出现，究其原因可能是因为纤维支气管镜会给呼吸道黏膜造成机械性刺激，同时在纤维支气管镜下注药、灌洗、吸痰，会因为化学性和机械性刺激而给气道黏膜纤毛造成不同程度的损伤，降低黏膜纤毛活动能力。相关研究显示，氨溴索能促使纤毛功能恢复和纤毛上皮再生，避免气管痉挛、组胺释放，促使黏膜纤毛摆动。因此，在治疗VAP 中通过纤维支气管镜下氨溴索肺泡灌洗方式能发挥较强的协调作用。本次研究结果表明，通过对VAP 患者予以纤维支气管镜下氨溴索肺泡灌洗治疗后，发现患者的CPIS、粒细胞分数、淋巴细胞分数、白细胞计数、CRP、PCT 水平显著低于常规治疗者，PaO、SaO、氧合指数获得显著改善，且临床有效率显著高于常规治疗者。

总之，在治疗VAP 患者中通过纤维支气管镜下氨溴索肺泡灌洗能发挥有效缓解炎性反应，改善患者肺部感染状况，临床疗效良好。