基于CICARE沟通模式咳喘药学服务门诊药患沟通流程的建立

刘秀兰，李娟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

随着医疗水平的高速发展，呼吸系统慢性疾病越来越受到关注，其中以哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最为常见，主要症状表现为咳嗽、咯痰、气紧、呼吸困难，该类疾病患病率高，社会经济负担重，患者对疾病的知晓程度低，是我国突出的公共卫生问题之一[1-2]，对于这部分患者的预后管理和疾病健康知识的普及显得尤为重要[3]。因此，2020年1月11日，中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国药学会药学服务专业委员会三大协会共同发起关于建设呼吸与危重症医学科(Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM)咳喘药学服务门诊(Cough and Wheeze Pharmaceutical Care Clinic，CWPC)项目的倡议书。2021年3月17日，我院承办湖北省区CWPC-PCCM项目启动会，随后率先在湖北省开设CWPC，旨在将药学与呼吸学科有机融合，充分发挥临床药师的作用。

CICARE 沟通模式是美国医疗机构推行的一种以流程为导向的沟通方式，指导护士利用治疗、护理时间，通过循序渐进、环环相扣的 6 个步骤与患者进行沟通，加快人文理论知识到实际应用的转化[4]。CICARE 沟通模式具有知识跨学科性和交流的双向性，其有效实施需要将心理学知识、医学知识、 沟通技巧和人文修养有机融合[5]。通过CICARE沟通管理，能够规范沟通语言的使用，改变医护人员讲、患者听的被动式导诊服务，增加患者的参与度，让患者感到被接纳和尊重，改善其体验提高其满意度，从而提高医护人员工作效率，降低医患纠纷的发生率[6-7]。本文旨在探讨如何将CICARE 沟通模式运用到CWPC工作中，通过制定适宜的沟通流程，并将高效的语言沟通技巧运用到各个环节，旨在提高药学服务工作效率及防范药患纠纷的能力，为全国PCCM咳喘药学服务门诊的药师提供一定的参考。

1 CWPC沟通的难点

CWPC服务对象主要为COPD、哮喘、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病患者。药师与患者沟通过程中存在以下难点。①服务人群广泛：咳喘相关疾病并不仅限于老年呼吸慢病患者，同时也存在儿童哮喘、妊娠期哮喘等特殊人群，针对不同人群有不同的需求，尤其是老人和儿童，情绪容易波动和喜怒无常，需要更加耐心地沟通与指导。②患者呼吸系统疾病慢病管理意识欠缺：哮喘及COPD是呼吸系统疾病中最主要的两大慢性疾病，需要长期规律用药，但患者对该类疾病缺乏慢病管理意识，对常用的吸入制剂，因起效时间可能需要2周，或认为药物效果不佳，不想继续使用；或疾病缓解后未继续使用，导致疾病反复进行性加重。③患者掌握吸入装置正确使用困难：调查发现，吸入装置的错误使用率高达70%～80%[8]。面对五花八门的吸入装置，错误使用吸入装置导致哮喘或COPD未能控制或发生急性加重的现象非常普遍。④药师缺乏专业化的沟通技巧：门诊药学工作是患者来院就诊的最后一道程序，患者及家属可能存在心情急躁的情况，而我们的药学服务也需要一段时间适应过程，如果药师缺乏专业化的沟通技巧，不仅无法与患者进行专业沟通，指导患者合理用药，还容易引起药患矛盾，导致纠纷[9-10]。因此，药师在门诊药学服务中不仅要运用药学专业知识解答患者用药问题，还需要学会沟通和善于沟通，可极大改善药患关系。⑤亟需建立良好的沟通环境：前期药师提供药学服务的场所主要是在窗口，药师与患者之间无法实现面对面近距离交流与互动，且沟通环境嘈杂，患者自主沟通意愿降低。因此，亟需建立安静、保障患者隐私且面对面近距离的沟通环境，可以增加患者自主沟通意愿，药师更快抓住服务关键问题，更好为患者提供个体化药学服务。⑥亟需建立规范化药患沟通流程：CWPC尚处于摸索阶段，建立规范化沟通流程不仅能为患者答疑解惑，还能提高患者用药依从性，满意度，并且可以提高药师工作效率，降低药患纠纷发生率。

2 CWPC药患沟通的重要性

呼吸系统疾病症状复杂，尤其是老年患者，需规律治疗，合理用药及生活指导，降低急性加重对肺部造成不可逆损伤的风险[10-11]。该类患者发病症状明显，如咳嗽、咯痰、喘息、胸闷等，极易导致患者负面情绪的产生。良好的药患沟通可以安抚患者急躁、恐惧、焦虑等情绪；倾听患者的诉求，理解患者需要被关注、被接纳及尊重的想法；是指导患者合用用药，提高依从性的基础。 因此，建立信任、理解的药患关系是呼吸慢病患者获得最佳医疗受益的前提。

3 CICARE沟通模式下CWPC药患沟通流程的建立

CICARE 沟通流程是一个促进医护人员与患者更有效沟通的手段。它主张医护为患者提供医疗服务的同时向患者传递被尊重、被接纳、被关爱的感受。该流程依次包括六步骤：接触(Connect)→介绍(Introduce)→沟通(Communication)→询问(Ask)→回答(Response)→离开(Exit)。CICARE 沟通模式已应用在临床中并取得成效[12]。本研究将CICARE 沟通模式应用于我院CWPC，建立符合我院咳喘患者特点的药患沟通流程，见表1。

3.1CWPC药师沟通技巧培训流程 每周开展CWPC药师小组讨论会，依据日常工作中遇到的问题，查询并整理相关资料，开展沟通方法与技巧的培训，现场进行会话场景的模拟，邀请专业老师点评及指导，理论结合实际，逐步提高药师沟通能力，见图1。

3.2CWPC药患沟通的开端

3.2.1礼貌接触 良好交流的开端是融洽药患交流氛围的关键。运用语言和非语言的沟通技巧，即恰如其分的称呼、问候语结合适宜的面部表情、肢体动作不仅可以增加药师的自信心，还可以缓解患者的紧张、焦虑的情绪。

3.2.2全面介绍 药师自我介绍可以让患者了解药师，增加患者的信任度，为后面对话过程顺利开展做一定的铺垫。

3.3CWPC药患沟通的核心 对话过程：整个对话过程是药患沟通的核心，有效的沟通和交流技巧可以显著提高患者用药依从性和治疗效果。在药师与患者沟通时需要展现药学专业特色，告诉患者药师门诊可以做什么；其次，照顾患者情绪，关心询问患者的想法，在对患者进行吸入技术培训和生活锻炼(肺功能康复锻炼)时，应先征得患者同意，若患者提出询问或要求，抑或流露出疑惑的表情，药师应及时给予恰当的反馈。对于重新培训后仍无法掌握吸入技术的患者，应进行充分沟通，耐心解答患者的疑惑，在征得患者同意后考虑转换至其他吸入装置，并重新进行吸入技术培训。

表1 CWPC药患沟通CICARE流程内容及具体措施

图1 CWPC药患沟通技巧培训

此外，耐心解答患者的疑惑，运用专业知识与沟通技巧，对患者的问题和要求给予恰当的反馈，并对患者进行用药宣教，提高患者合理用药的意识。在整个沟通过程中，药师需要掌握沟通技巧，才能有效提升沟通效率，具体措施如下。①药患沟通对话过程中常用的提问方式：焦点式提问、封闭式提问、开放式提问。针对不同需求进行不同类型的提问，如想了解患者换用该吸入药物的效果，可以采用焦点式提问：“和以前用过的药相比，效果差别大吗？”如果想核对患者用药相关信息，可采用封闭式提问：您可以咀嚼这个片剂吗？但封闭式提问获取信息量有限，在药患沟通中建议多采用开放式提问，引导患者使用描述性语言，而不是仅回答“是或否”，建议借助5W1H的提问方式，即Who：介绍你自己，What：在你身上发生了什么，Where：在哪儿发生的，When：什么时候发生的，Why：发生的原因是什么，How：怎么发生或怎么处理的。该方式可增强沟通的逻辑性，帮助患者梳理用药过程中的问题，避免遗漏重要信息。②主要问题法：在CWPC中三个必须问题，首先探查患者是否熟悉用药目的，如该药帮你解决哪些问题，其次，探查患者是否熟悉用药方法，如具体服药方法是什么，最后，探查患者是否熟悉治疗目标，即医生告诉你服药后可以有哪些改善。通过三个基本的提问，可以了解患者对药物治疗作用的知晓度，可以很好地帮助药师了解患者用药情况。③慢慢来/采用互动技术：CWPC中很多老年患者会出现听不懂、记不住的情况，针对该类患者建议放慢节奏，逐渐给患者增加信息，可以构建互动的对话并采用一定的方法来积极地参与患者的用药教育过程，在沟通中测试患者是否掌握用药方法和最常见不良反应，了解患者对用药信息的掌握情况。④ 沟通障碍应对技巧：首先，明确障碍类型，针对患者难懂的地方语、听力差、视力差等易于识别的沟通障碍，可以通过找人翻译、避免嘈杂并大声话、放大字体等方式解决。针对情感性障碍，即患者的心理较健康人更加复杂，患者往往表现出愤怒、敌意、悲伤、沮丧、害怕、焦虑、窘迫等情绪，需要药师经过专门的沟通技能培训，如在沟通交流时可以采用“反馈性反应技巧”，根据患者的反应，结合一定的沟通交流技巧，从容应对和处理遇到的问题。⑤ 探查症状的“七个主要症状问题”：该方法可以用于判断是否与药物相关，需要解决的最主要问题是什么，以CWPC中探查不良反应症状的技巧为例，“开始时间：这种症状什么时候开始的？”；“持续时间：你出现这个问题多长时间了？”；“背景：这个症状在什么情况下发生的？”；“性质：感觉如何？”；“数量： 多长时间一次？”；“治疗：你怎么处理的？”；“相关症状：还有什么其他症状？”。借鉴医疗会诊技术中七个具有针对性的和开放式的问题，可以帮助药师判断患者出现的不良反应是否和药物治疗有关。⑥运用“3C”方法和顺应性问题的RIM模型对复诊患者进行综合评估：“3C”方法主要是评估复诊患者疾病控制程度(Control)、并发症(Complications)及顺应性(Compliance)。首先观察患者疾病控制程度，根据客观检查结果(如指脉氧和波动范围)和主观结果(如喘息、胸闷、乏力等)来评价患者疾病的控制程度。其次观察患者是否出现并发症，如正在服用糖皮质激素的间质肺病患者发生胃疼，可能是患者消化道疾病的表现，也可能是糖皮质激素产生的副作用，应结合反应疾病控制程度的主客观参数综合判断。最后评估患者的顺应性，关于顺应性的问题，药师可以按照RIM模型的三步骤处理，寻找、分析及解决潜在的非顺应性问题，提升患者依从性，具体见图2。

3.4CWPC药患沟通的结束 适时离开：经过前面的流程，药患沟通已告一段落，药师可与患者再次确认对于服药指导内容是否理解，对于服药方法是否记住，告知患者CWPC提供全程化药学服务，跟踪到患者用药结束。患者回家后，对用药方面问题仍有疑惑，可以通过指定的沟通渠道及时与药师沟通。对于服药依从性较差的患者，在结束交流时，可以使用这样的结束语，如2周后在这个门诊见。

4 讨论

2021年3月我院开设PCCM咳喘药学服务门诊，旨在将药学学科与呼吸学科有机融合，培养“一专多能”的呼吸临床药学人才，并充分发挥药师在PCCM咳喘药学服务门诊的专业作用，让咳喘患者合理地选、正确地用防治药物。经过长达半年的实践后发现药师接诊患者工作效率低，药患沟通不到位及纠纷频发、患者依从性不高及就诊体验差等问题。为此，我们首先成立咳喘药学服务门诊标准化服务流程的质量改进小组，借助CICARE沟通模式，建立咳喘药学服务门诊药患沟通流程并持续跟踪实践效果与不足。

本研究初步探索及制定适用于咳喘药学服务门诊的药患沟通流程，为促进门诊药患沟通交流、提高药师门诊工作效率及防范药患纠纷的能力，开展全程化、个体化药学服务奠定一定的基础。药师在门诊沟通过程中，药师需结合CICARE沟通模式灵活应用在接触、介绍、沟通、询问、回答、离开6个环节、并通过有效的沟通技巧，即与患者沟通过程中运用适宜的语言，恰当的神态、表情、姿势、手势，营造融洽的沟通氛围，不仅可以帮助药师高效倾听、体会患者感受，提高药师与患者沟通效率，利于药师明确、满足患者需求，还能帮助药师恰当引导话题，从专业的角度，快速并恰当的反馈给患者，深入浅出地详细指导患者用药。

将CICARE沟通模式首次应用于咳喘药学服务门诊，引导药师与患者良性沟通，过程循序渐进、环环相扣，使沟通变得有序、规范，细化每个环节的服务流程和服务标准，甚至可以量化某些指标[13]。由于具有操作规范性、内容有序性的特点，通过CICARE 沟通模式的实施，于患者而言，通过科学评估、合理建议以及用药指导，为患者提供全程化优质药物管理，解决咳喘患者吸入剂使用过程中的各类问题，帮助患者鉴别防范不良反应的发生及对其生活方式的指导，极大提高咳喘患者症状控制率，减轻患者就医负担，改善就医体验，提升广大咳喘病患者的生活质量；于药师而言，可以提高自己的沟通能力和综合素质，增强药师的自信心和价值感，变被动服务为主动服务，使药学服务质量得以提升，药师自我价值得以体现。

图2 评估顺应性问题的RIM模型

虽然，CICARE 沟通流程为药师提供一个程序框架，但在实际工作中并不是只靠机械记忆和操练就可熟练掌握，还需药师不断提高自身人文素养，真正用心去和患者交流。如何进一步完善 CICARE 沟通培训机制、内容及方法，使之更加系统、标准化，还有待进一步探讨。