PBL-CBL联合情景模拟教学法在咳喘药学服务门诊药师能力培训中的应用*

陈泳伍，沈爱宗，唐丽琴，张圣雨，李泽庚

(1.中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院药剂科，合肥 230001；2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所，合肥 230038)

慢性呼吸道疾病是一个日益严重的全球公共卫生问题。国内大型流调显示，中国慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者人数约1亿例、20岁以上成人哮喘患者约4570万例，而大多数患者未能及时诊断或接受适当治疗，临床症状有效控制率较低[1-2]。其中，吸入装置操作不当及用药依从性较差是导致这类患者临床症状控制不佳和疾病恶化的最常见原因之一[3]。

2020年初，中国药学会药学服务专委会、中华医学会呼吸病学分会以及中国医师协会呼吸病学分会共同发起 “呼吸与危重症医学科咳喘药学服务门诊项目”，旨在通过药学学科与呼吸学科的有机融合，促进我国呼吸系统慢病患者能够接受规范化的药物治疗与管理。随后项目组组织制定的《咳喘药学服务评估专家指导意见(试行稿)》中对于咳喘药学服务门诊(cough and wheeze pharmaceutical care clinic，CWPC)药师应具备的专业理论知识和工作内容提供指引和参考，其要求药师应具备指导患者使用吸入装置与评估正确使用，改善患者用依从性及定期随访等实践能力。然而，对于咳喘药学服务门诊实践能力的培养模式尚缺乏统一标准。笔者结合咳喘药学服务门诊主要实践工作内容与几类教学方法的特点，对我院咳喘药学服务门诊药师实践能力的培养进行初步探索。

1 吸入装置使用指导与技术评估

哮喘及COPD疾病稳定期药物的给药方法主要是通过吸入给药，其具有“靶向”给药的特点，药物经口吸入后，沉积于细支气管及肺泡，最大程度减少全身给药剂量及不良反应[4]。吸入给药很大程度上依托于患者的操作方法是否正确，否则难以达到满意的治疗效果。研究显示多达80%患者普遍存在吸入方法错误[5]。因此，咳喘药学服务门诊药师实践能力培养的核心内容之一就是实现对就诊患者吸入装置使用技术指导及其吸入技术的准确评估。

目前，获取吸入装置使用技术的途径主要包括阅读药品说明书、观看吸入装置操作教学视频、对照吸入装置模型情景演练等形式。其中，情景模拟教学法[6]通过让学员分别扮演药师及患者并转换角色进行吸入技术指导与沟通，可以使其迅速掌握各类吸入装置操作步骤。结合以病例为导向的教学(case-based learning，CBL)方法[7]，针对门诊指导过程中患者常见吸入错误进行重点讲解可进一步引导学员掌握各类吸入装置指导要点。例如各类装置吸入方法普遍存在的常见错误包括：“吸药前未充分呼气”“吸药后未充分屏气”以及“结束后未充分漱口”，其中干粉类吸入剂(dry powder inhaler，DPI)要求“快速用力深吸气”，而定量压力气雾剂(metrved dose inhaler，MDI)则需要“缓慢均匀深吸气”等。

对患者吸入剂使用技术水平做出准确评价可以协助临床医师判断治疗药物调整策略。例如某复诊患者临床症状改善不佳，经药师评估其吸入装置操作方法不当、关键步骤未能掌握且经指导后可纠正，医师可考虑暂不调整治疗药物，加强吸入剂使用技术训练后随诊。由于一般吸入技术评价多来源于药师的主观判断，因此咳喘药学服务门诊药师吸入技术评估能力的培养应注重科学性、客观性、系统性，避免不同药师对同一患者的吸入技术评价结果差异较大。2019年《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》中对于吸入技术的评估建议采用“七步法”进行，简易便捷，可操作性强[8]。临床中各类吸入装置操作方法存在区别，例如同为DPI，“都保”装置上药步骤及判断剩余药量方法等与“准纳器”不完全一致，此外部分患者可能同时需使用几种吸入装置。因此，我院结合临床常用各类吸入装置特点，组织医师、药师共同设计吸入剂使用技术评分表(图1)。通过该评分表可在咳喘药学服务门诊实践工作中客观评估患者指导前、后及复诊时各类吸入装置的使用技术。

图1 吸入剂使用技术评分表(部分)

2 吸入剂用药依从性分层管理

用药依从性管理是呼吸系统慢病管理中的另一项核心内容，如在哮喘人群中大约50%的成人或儿童没有遵从医嘱使用控制药物，而这可能导致其症状控制不佳或病情加重[9]。临床门诊工作中，医师对于患者依从性的判断主要通过问诊及查看剩余药量等方式，由于诊疗时长限制等原因难以全面评估患者用药依从性。因此，为患者建立慢病管理档案并实施用药依从性评估及分层干预也是咳喘药学服务门诊药师实践能力培养的重要内容。

通过问卷的方式可以训练咳喘药学服务门诊药师对患者用药依从性进行全面系统量化评估的能力。采用Morisky问卷，评估COPD患者用药依从性，以问题为导向的教学(Problem-based learning，PBL)模式[10]，设置如“某患儿家属担心吸入糖皮质激素可能导致身高发育受限而自行停用，继而导致患儿哮喘反复发作，应如何进行疾病与药物治疗的教育”等问题，可引导学员掌握慢病管理中可能面对的各类依从性问题的应对技巧和知识储备。通过CBL模式与情景模拟联合的教学方式可以让学员认识到依从性训练的引导方法与沟通技巧的重要性，根据依从性失分项目进行原因分析(如担心药物副作用、感觉疗效不显著、吸入方法不当或使用不便、考虑药物经济性等)，采取个体化的依从性管理手段(图2)。依从性分级管理包括以下几种。①依从性1级管理包括针对患者具体依从性问题进行干预、邀请患者参加医护药团队每2周1次的现场综合宣教活动、设置用药提醒、每2周1次的电话随访；②依从性2级管理包括咳喘药学服务门诊中对患者进行疾病与用药宣教、设置用药提醒、每月1次的电话随访；③依从性3级管理包括设置用药提醒、每月1次的电话随访。

MARS-A量表：支气管哮喘用药依从性量表。

3 整合问卷量表的用药综合评估

目前，药学人员对于呼吸系统慢病患者的管理主要集中在吸入装置指导、依从性教育和随访等，给患者经济、临床、人文等方面均带来不同程度的获益[11-12]。然而，对于患者药物治疗方案的制定，药师常难以寻求合适的参与点，多集中于回顾性评价工作。

我院通过对以上问卷及评估量表进行整合优化，综合患者临床症状控制及吸入剂技术评价结果为患者出具评估报告(图3)，医师可根据药师意见进一步决定药物治疗策略，减少因患者信息收集不完整而导致的治疗药物调整不当。例如某复诊哮喘患者主诉药物疗效不佳，经咳喘药学服务门诊评估其哮喘控制测试评分(ACT评分)较初诊改善不显著，同时MARS-A量表得分低于4.5分、吸入技术评估显示其未能掌握关键吸入技术但经药师指导后可纠正，基于以上信息作出评估结论“建议可暂不升级治疗药物，纳入依从性1级管理并加强吸入技术指导”。基于对咳喘药学服务门诊患者出具评估报告的实践能力培养，可以有效提升学员对临床数据的整合分析能力与临床思维。

图3 咳喘药学服务门诊患者评估报告

4 多维度的药学服务

除上述内容外，咳喘药学服务门诊药师还可从其他角度开展多维度的药学服务，如参与合并症较多患者的用药重整、协助医师发现潜在的药物相互作用与治疗矛盾，其对于药师的综合专业能力要求较高，需与各专科医师沟通权衡患者疾病治疗与用药安全的利弊。此外，对于特殊人群如妊娠期、哺乳期患者的治疗药物选择，药师可根据药物妊娠分级、代谢排泄等特点并结合循证依据，为医师提供用药建议或设计特殊人群用药指引等。

5 培训成果

2020年至今，我院咳喘药学服务门诊共有来自省内外24家医疗机构28名临床药师进修学员参与门诊实践工作。其中，自2021年以来，通过开展PBL-CBL联合情景模拟教学法对咳喘药学服务门诊药师实践能力培养，进修学员在吸入装置指导与技术评估、慢病随访与管理、治疗药物重整等实践技能考核中平均成绩均较前明显提高。此外，经我院培养咳喘药学服务门诊药师单位中，3家医疗机构已完成咳喘药学服务门诊申报，2家已通过专家认证挂牌，提示我院开展的咳喘药学服务门诊实践能力的培养模式取得良好的成效。笔者也曾先后受邀在中国药学服务专委会年会及江苏省药学服务专委会年会上介绍我院咳喘药学服务门诊建设经验及人才培养的经验。

6 结束语

截至2022年2月，咳喘药学服务门诊项目的培育与认证已覆盖全国29省(直辖市及自治区)的715家单位，其中378家单位完成专家组评级及认证。随着咳喘药学服务门诊在全国医疗机构的广泛落地，药学人员将在医疗团队中为呼吸系统慢病患者提供更为全面的治疗药物管理。从幕后走向台前的药学门诊服务，也将使得大众更多了解并认可药师的专业价值。目前，中国药学服务专委会已经组织相关单位起草编写咳喘药学服务门诊相关质控标准，我院作为全国牵头单位携手各省市示范中心单位共同致力于咳喘疾病患者的医学、药学科普工作。在今后的工作中，我院将与国内咳喘药学服务门诊示范中心单位共同协作探索标准化、同质化的门诊药师实践能力的培养模式与考核机制，共同努力推进药学与呼吸临床学科的深度融合，提高我国哮喘、COPD等咳喘疾病患者的疾病控制水平。