药师指导下三拗汤在儿科肺炎喘嗽中的应用*

江昌铭 陈玉梅

三拗汤由麻黄、杏仁、甘草3味药组成，此方最早见于《伤寒杂病论》中的还魂汤：“麻黄三两，去节；杏仁去皮尖，七十个；甘草一两炙，上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治诸感忤”。彼时的还魂汤用于治疗诸身忤逆之症，麻黄、杏仁、甘草比例约为3∶1∶1。三拗汤方名首次记载于《太平惠民合剂局方》卷二治伤寒方中：“治感冒风邪，鼻塞声重，语音不出；或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短。甘草(不炙)，麻黄(不去根、节)，杏仁(不去皮、尖)，上等分，咀为粗散”。这三者配伍比例为1∶1∶1。2方对比可知，麻黄汉时用量大，宋朝用量小。现代医生临床应用三拗汤也会根据实际辨证需要，调整三者的配伍比例。

笔者为医院儿科的临床中药师，在儿科病区药学查房中了解到医生治疗肺炎喘嗽常使用以麻黄为基本组成的三拗汤。三拗汤为院内协定煮散方，其组方固定，一袋6 g，麻黄、杏仁、甘草用量比例为1∶3∶2，在肺炎喘嗽治疗中很难因不同证型、患者体质进行个体化用药调整，治疗中往往受到限制，影响疗效的发挥。笔者也在临床的药学专题讲座及查房中向医生分析了这样使用的利弊，深度剖析了3味药物的功效主治、有效成分、药理作用之间的关系，提出了三拗汤新的配比建议：应适当增加处方中麻黄的使用量，并注意不同炮制品种的选用[1]，这样能更合理有效地使用三拗汤，能为患儿带来更大益处，医生接受了此建议。

笔者为了验证给临床用药建议的有效性、合理性，将用三拗汤治疗的患儿分为原有配方组(对照组)和调整配方组(观察组)来观察他们对于肺炎喘嗽病治疗效果的差异性并进行对比分析。为临床中药师的临床工作探索协同有效的模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过厦门市中医院HIS系统筛选2016—2019年厦门市中医院儿科住院病区收治的100例肺炎喘嗽属痰热闭肺证的患儿，年龄1～7岁。观察组50例，男25例，女25例；平均年龄(3.95±1.02)岁。对照组50例，男26例，女24例；平均年龄(3.98±1.03)岁。2组患儿资料在性别、年龄上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)》[2，3]、《儿科学》[4]有关小儿肺炎的诊断：①发热、咳嗽、气促等症状；②肺部听诊闻及中、细湿啰音或呼吸音减弱；③胸部X线检查有斑片状阴影。

1.2.2 中医诊断标准参照《小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南》[5]里肺炎喘嗽属痰热闭肺证的辨证标准。症见发热、咳痰黄稠，或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，呼吸困难，舌质红，脉滑数，指纹紫滞等。

1.3 纳入标准①符合西医诊断标准，诊断为小儿肺炎的患儿；②符合中医诊断肺炎喘嗽属痰热闭肺证的患儿；③经病原体检查为肺炎支原体感染的患儿；④年龄为1～7岁的患儿。

1.4 排除标准①合并其他病症的患儿；②难治性支原体肺炎的患儿；③合并其他病原微生物感染的患儿。

1.5 方法

1.5.1 对照组采用原有配方，三拗汤6 g(麻黄1 g,杏仁3 g,甘草2 g)合泻白散、苇茎汤加减加西医雾化化痰治疗及大环内酯类抗生素常规治疗。

1.5.2 观察组采用调整剂量的三拗汤(麻黄3～9 g,杏仁8 g,甘草3～9 g)合泻白散、苇茎汤加减加西医雾化化痰治疗及大环内酯类抗生素常规治疗，其中麻黄视患儿年龄、体质量不同而给予3～9 g不等剂量，甘草与麻黄等量。

1.5.3 用药对比对照组与观察组中泻白散、苇茎汤皆用儿童适宜剂量，煎汤内服，每日2次。雾化化痰治疗皆用布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵三联常规剂量雾化，每日4次。大环内酯药使用阿奇霉素颗粒剂常规剂量。以上药物的使用无组间差异性。

1.5.4 疗程依据病情的转归，对照组及观察组用药疗程在5～10 d。

1.6 观察指标

1.6.1 主要症状消失时间分别观察对照组、观察组发热消退时间、喘息消除时间、啰音消失时间。

1.6.2 临床疗效参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于肺炎喘嗽的疗效评定标准。①痊愈：患儿恢复正常体温，咳嗽、咳痰、喘促的主要症状消失，其他症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线胸片阴影吸收消失。②显效：患儿恢复正常体温，咳嗽、咳痰、喘促的主要症状及其他症状明显好转，肺部体征明显好转。③有效：患儿发热、咳嗽、咳痰、喘促的主要症状减轻，肺部体征好转。④ 无效：患儿发热、咳嗽、咳痰、喘促的主要症状无明显变化或加重，其他症状也多无改善或加重。

2 结果

2.1 疗效观察组治愈例数明显增多，总有效率比对照组高，2组数据对比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组肺炎喘嗽患儿临床疗效比较 (例，%)

2.2 症状体征消失时间观察组各种症状消失时间均比对照组有明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺炎喘嗽患儿临床症状消失时间比较

2.3 不良反应对照组有4例患儿出现不良反应，其中呕吐2例，腹泻2例，观察组有5例出现不良反应，其中呕吐2例，腹泻3例，经统计学方法分析比较，P>0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

笔者在深入临床开展中药学服务过程中，发现原有三拗汤协定方的配比有不合理之处，提出优化后的三拗汤临床使用方案，提供给临床医生参考并实施。虽然多数医生反映效果佳，但无统计学数据的客观分析进行证实，故笔者借用了临床医生常用的临床疗效对比分析的方法应用于本研究，最终得到了预期的结果。本研究表明改变厦门市中医院原方三拗汤的配伍比例，主要是增加麻黄的用量，能够在肺炎喘嗽属痰热闭肺型的患儿治疗中获得更大的益处，同时没有增加不良反应的发生率。这是在临床中药师指导下合理使用中药的一个较为成功的例子。

三拗汤是宣肺平喘的代表方剂，现代药理学研究表明，麻黄有效成分有麻黄碱、伪麻黄碱、挥发油等成分，具有发表散寒、宣肺平喘、利尿消肿之功。杏仁含有苦杏仁苷，服用后在胃酸作用下产生少量的氰氢酸起到止咳平喘作用。甘草含有甘草甜素能祛痰止咳，亦可调和诸药。原方3药的配伍比例是1∶1∶1，麻黄宣肺平喘；杏仁止咳平喘；甘草清热解毒、化痰止咳，三药等量用之，共解肺部之痰、热之邪。厦门市中医院儿科由于担心麻黄量太大，耗气伤阴，有损伤儿童稚阴稚阳之娇脏，故调降了麻黄在三拗汤中的配比，改成了麻黄1，杏仁3，甘草2。这种的配比药性更温和，虽在临床应用中不用顾虑太多，但也失去了整方能够冲锋夺阵的锐势，临证屡有效果不佳之反映。

笔者在临床也了解到，担心麻黄用量过度而有伤阴之弊观点的医师并不在少数，而且往往有矫枉过度的趋势，这引起了笔者的担心，担心麻黄用量太小而不达效。清代名医陈复正在《幼幼集成》一书中阐述道：“盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开肺窍，放胆用之，百发百中”，笔者深以为然。

观察组与对照组都观察到了呕吐与腹泻的不良反应，但数据对比差异无统计学意义，从而说明按笔者的方案调增三拗汤的用药量并没有显著增加不良反应发生率，这样的用法用量是相对安全的。麻黄常见的不良反应：头痛、血压升高、心率加快[7]等并未在本研究中发现，不良反应也很难判断与哪个药显著相关。原因有：①呕吐和腹泻是多数药物都会发生的消化道不良反应，中药可能，合用的西药也有可能。②疾病本身进展也可能导致消化道功能紊乱的发生。③患儿主观描述不清，生病后易烦燥等增加了判断的难度。④杏仁具有润肠通便的作用，观察组腹泻患儿比对照组多1例，这与增加杏仁用量是否有关尚不能明确，需要更深入的临床调查及更大的样本量分析。

本项研究也可认为是一个PDCA闭环路径在临床药学实践中运用的实例，从计划的提出、实施、成效分析与反馈提出改进措施，临床药师都进行了深入的分析与策划，思维严密，紧扣问题，持续推动，结果与预期相符。笔者也就煎药方法、炮制品种的选用对临床疗效的影响提出了更为具体的主张[1]，也期待临床能够采用并得到获益。