自拟理气化痰通脉汤加减联合贝那普利片治疗高血压合并心力衰竭的临床研究

张贻新，周军怀，褚雪菲，王恩行，云 冰，付贤应

慢性心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，高血压与心力衰竭常合并发生，在短时间即可出现心功能紊乱、多器官功能障碍，甚至可导致病人死亡[1]。目前，西医临床对于高血压合并心力衰竭的治疗以血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成的“金三角”为首选方案，能迅速控制血压、改善心功能。但其并不能阻止心室重构进程，病人的预后较差[2]。心力衰竭属于中医学“心水”“心咳”“心痹”等范畴，六淫之邪外侵、情志过极、劳逸失度、久病体虚等均可损及心脉而引发心力衰竭。痰饮、瘀血是其重要的致病因素。治则以理气化痰、活血通脉为法[3]。本研究以中医名方瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤化裁而得到理气化痰通脉汤，观察自拟理气化痰通脉汤加减联合贝那普利片治疗高血压合并心力衰竭的疗效及对病人心肌营养素-1(CT-1)、血管活性肽(Apelin)水平的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月—2020年4月三亚市中医院收治的高血压合并心力衰竭病人132例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组66例。对照组，男37例，女29例；年龄32～72(57.85±11.09)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级29例，Ⅳ级19例。观察组，男34例，女32例；年龄31～74(58.05±11.79)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级30例，Ⅳ级22例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合2010年《中国高血压防治指南》[4]中的高血压诊断标准，为轻中度高血压；②符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中的心力衰竭诊断标准，并经心脏彩超、心电图、心脏CT血管造影或冠状动脉造影等检查确诊；③中医辨证分型符合《中药新药临床研究指导原则：试行》[6]中痰饮阻滞证标准；④年龄18～75岁；⑤15 d内无相关药物使用史者；⑥临床资料完整。

1.3 排除标准 ①继发性高血压；②合并恶性肿瘤者；③合并肝、肾、肺等其他脏器严重疾病者；④合并急性冠脉综合征、恶性心律失常及心肌病等其他心脏疾病者；⑤合并其他严重系统性疾病者；⑥过敏体质：⑦妊娠期、备孕期或哺乳期女性。

1.4 治疗方法 两组病人均给予常规对症支持治疗，入院后均卧床休息、吸氧，纠正水电解质紊乱状态，口服盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司生产，规格：每片5 mg，国药准字H20000292)初始剂量2.5 mg，每日1次，根据血压及心功能改善情况调整剂量，最大剂量不超过20 mg/d；不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者给予缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司生产，规格：每粒80 mg，国药准字H20040217)40～80 mg，每日1次；口服酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司生产，规格：每片25 mg，国药准字H32025391)25～50 mg，每日1次；口服螺内酯片(大连百利天华制药有限公司生产，规格：每片20 mg，国药准字H20053281)20 mg，每日1次。根据病情需要加用地高辛片(成都第一制药有限公司生产，规格：每片0.25 mg，国药准字H51022119)0.125～0.250 mg，每日1次。

观察组在常规治疗基础上给予自拟理气化痰通脉汤加减治疗，组方：半夏10 g，瓜蒌10 g，薤白15 g，陈皮10 g，茯苓15 g，浙贝母10 g，胆南星10 g，远志10 g，桂枝6 g，莱菔子15 g。咳嗽较甚者加紫菀、款冬花；水肿较甚者加泽泻、车前子；气短乏力者加黄芪、党参；兼瘀血者加丹参、赤芍。每日1剂，水煎两次取汁300 mL，分早晚2次饭后温服。两组均连续治疗4周后评价疗效。

1.5 检测指标及方法

1.5.1 心率变异性及心功能检测 分别于治疗前、治疗4周后采用心电图检测心率变异性指标[正常窦性心律RR间期的标准差(SDNN)、24 h每5 min正常RR间期平均值的标准差(SDANN)、24 h所有相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)、相邻RR间期之差>50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)]，检测仪器：美国BMS Holter C3000型全息12导联动态心电图分析系统。采用超声检测心功能指标左室射血分数(LVEF)。检测仪器：Philips IE33超声心动图仪，探头频率：2～5 MHz。

1.5.2 CT-1、Apelin、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测 分别于治疗前、治疗4周后清晨采集病人空腹外周静脉血3 mL，以2 500 r/min离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清CT-1、Apelin、NT-proBNP，试剂盒为上海泛柯实业有限公司产品，检测仪器：美国 Hyperion MR Ⅲ型酶标仪。

1.5.3 预后观察 统计两组6个月内再住院率、死亡率。

1.6 疗效评定标准 显效：治疗后，心力衰竭症状基本控制，或NYHA分级改善>2级；有效：治疗后，心力衰竭症状减轻，NYHA分级改善1级或2级；无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率[5]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组心率变异性指标比较 两组治疗前心率变异性指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50较治疗前升高(P<0.05)，且观察组各项心率变异性指标高于对照组(P<0.001)。详见表2。

表2 两组心率变异性指标比较(±s)

2.3 两组CT-1、Apelin、NT-proBNP水平比较 两组治疗前CT-1、Apelin、NT-proBNP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组Apelin水平较治疗前上升(P<0.05)，CT-1、NT-proBNP水平较治疗前下降(P<0.05)；观察组Apelin水平高于对照组(P<0.001)，CT-1、NT-proBNP水平低于对照组(P<0.001)。详见表3。

表3 两组CT-1、Apelin、NT-proBNP水平比较(±s)

2.4 两组LVEF水平比较 两组治疗前LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVEF水平较治疗前升高(P<0.05)，且观察组LVEF水平高于对照组(P<0.001)。详见表4。

表4 两组LVEF水平比较(±s) 单位：%

2.5 两组6个月内再住院率、死亡率比较 观察组6个月内再住院率为4.55%，低于对照组的15.15%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组6个月内死亡率为1.52%，低于对照组的6.06%，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组6个月内再住院率、死亡率比较 单位：例(%)

3 讨 论

中医学中关于“心衰病”的记载首见于西晋《脉经》：“心衰则伏”，但此处的心衰是对病机的描述，意为心气血不足、气力微弱，不同于现在医学所述的心力衰竭。张仲景在《金匮要略》中提出“心水”一词：“心水者，全身浮肿且气短，不能平卧，心烦且躁动不安”，其身肿、少气、烦躁等症状与心力衰竭相吻合[7]。《黄帝内经》中即有对心力衰竭症状的描述，《灵枢·胀论》有云：“心胀者，心中烦满，气短不足以息，夜卧不得安”；《素问·痹论》有云：“心痹者，血脉不通畅，内心烦躁而心下跳动，肺气上逆导致气喘、气不足以息”[8]。心之气血亏虚，心失所养，使痰饮内生，痰饮因虚上乘心胸，如此导致心病的发生。《丹溪心法》认为：“心悸当责之虚与痰”[9]。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，具有通阳散结、祛痰宽胸之功效[10]。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，具有燥湿化痰、理气和中之功效[11]。本研究以此二方为基础化裁得到理气化痰通脉汤，方中以法半夏、瓜蒌、薤白共为君药，法半夏化痰祛湿、散结消痞，瓜蒌清热化痰、宽胸散结，薤白辛温通阳、下气宽胸，三药相伍，增强祛痰宽胸之效。陈皮、茯苓共为臣药，陈皮理气解郁、祛湿化痰，茯苓健脾渗湿、养心安神，二药可绝生痰之源，助君药祛痰宽胸。佐以浙贝母、胆南星清热化痰、散结消痈，远志宁心安神、化痰止咳，桂枝温中散寒、以助化痰，莱菔子健胃消食、降气化痰。咳嗽较甚者加紫菀、款冬花以润肺止咳；水肿较甚者加泽泻、车前子以利水消肿；气短乏力者加黄芪、党参以健脾益气；兼瘀血者加丹参、赤芍以活血化瘀。诸药合用，共奏理气化痰、活血通脉之功效[12-13]。

本研究采用自拟理气化痰通脉汤加减辅助治疗高血压合并心力衰竭，发现其临床疗效总有效率较常规治疗高，随访6个月发现，病人再住院率较常规治疗低，两组间死亡率相仿。提示自拟理气化痰通脉汤加减联合贝那普利片治疗高血压合并心力衰竭具有更好的疗效。心率变异性是指每个心动周期差异性的变化，SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50在预测心源性猝死、心律失常方面具有重要的价值[14]。本研究通过心电图及超声心电图检查发现，自拟理气化痰通脉汤加减联合贝那普利片治疗高血压合并心力衰竭可更好地改善心率变异性和心功能。这是由于理气化痰通脉汤中半夏所含的生物碱成分具有止咳、化痰、平喘、止呕、促进胃肠运动等药理作用。瓜蒌提取物可扩张冠状动脉、改善心肌缺血、保护血管内皮。薤白所含的皂苷类成分可调节血脂、抑制动脉硬化、减轻炎症反应、抗凝。茯苓多糖可抑制水通道蛋白-2表达而引起尿液增多，类似醛固酮拮抗剂的利尿作用。远志所含的皂苷元可促进心肌修复、提高新生血管密度、改善心功能[15-16]。

Apelin在中枢神经系统和心血管系统高表达，参与血管生成、血管舒张等过程，可降低血压、改善心肌缺血[17]。CT-1是白细胞介素-6家族的多功能细胞因子，参与高血压、心力衰竭、心室重构等病理过程[18]。脑钠肽是由受损的心肌细胞释放的利尿钠肽，NT-proBNP与脑钠肽等摩尔释放，而稳定性更好，是目前临床常用的心力衰竭指标[19-20]。本研究通过检测血清Apelin、CT-1、NT-proBNP发现，自拟理气化痰通脉汤加减联合贝那普利片治疗高血压合并心力衰竭可舒张血管、保护心肌细胞、防止心室重构，这是其治疗高血压合并心力衰竭的重要机制之一。

综上所述，自拟理气化痰通脉汤加减联合贝那普利片治疗高血压合并心力衰竭可调节Apelin、CT-1、NT-proBNP水平，改善心率变异性指标，提高临床疗效。