基于案例的教学模式在继续医学教育中的应用

于 涛，岑小燕，华 焱，牛 莎，秦雪梅，吴茸茸

(皖南医学院第一附属医院1.神经外科；2.重症医学科；3.教育处，安徽 芜湖 241001)

继续医学教育(Continuous Medical Education,CME)，使在职医疗人员不断更新掌握相关专业新的理论、技术和方法，以提高医疗服务水平，促进医疗卫生事业的发展[1-2]。CME引起了医务人员的广泛重视，采用了多种形式，但仍未得到合理有效的利用[3]。基于案例的教学(Case-based learning,CBL)，是一种特殊的基于问题的学习方式(Problem-based learning,PBL)。CBL已运用在多领域多学科中，并发展出多种形式[4-5]。CBL运用于CME的有效性仍不明确，本研究通过Meta分析，比较CBL和其他教育方法，以客观评价CBL在CME中的有效性。

1 材料与方法

1.1 检索策略通过网络检索PubMed、Cochrane library、万方等数据库，收集2021年5月1日之前的CBL应用于CME中的临床分组对照研究。检索关键词:case-based learning、continuing medical education、案例教学、继续医学教育。

1.2 纳入与排除标准文献纳入标准:(1)研究类型:分组设计的对照研究；(2)研究对象:在职的医生或护士；(3)干预措施:实验组采用CBL教学，对照组采用其他教学方法；(4)研究目的:探究教学方式的有效性；(5)结局指标:干预后实验组与对照组的理论成绩和技能成绩。排除标准:(1)重复文献;(2)无结果或未涉及结局指标以及结果指标无法利用的文献。

1.3 研究方法采用Cochrane偏倚风险工具评估纳入文献的质量，并使用Review Manager 5.3软件对纳入研究的数据进行统计分析。连续型变量数据采用标准化均数差(SMD)及其95%可信区间(CI)表示。本次Meta分析中α=0.05，即P<0.05被判定为具有统计学意义，I2与异质性成正相关[6]。

2 结果

2.1 文献纳入结果及偏倚评价结果在数据库中检索得1214篇文献，去除重复文献(n=7篇)和非试验类文献(n=1155篇)后通过阅读标题和摘要的方式筛得45篇。通过全文阅读后共筛出18篇[7-24]。最终共有7篇[7-10]文献的结果指标符合要求，并纳入Meta分析，共计324研究对象，CBL组159名，对照组165名。纳入定性分析的文献基本信息及结果见表1，纳入Meta分析的文献基本信息见表2，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程见图

本研究采用Cochrane风险偏倚评估工具评估纳入Meta分析的7篇文献质量，其中有1篇文献存在选择偏倚，3篇文献描述了随机方法，2篇文献使用了盲法，所有研究结果完整且不存在选择性报告研究结果(图2)。

图2 纳入研究的偏倚风险评估结果

2.2 CBL对CME的影响在理论知识方面：有9组研究比较了CBL对理论成绩的影响。各研究之间存在较高的异质性(I2=94%，P<0.00001)，结果显示CBL对比其他教学方式能提高学习成绩[SMD及其95%CI为1.66(0.70～2.62)，P=0.0007](图3)。

图3 CBL运用于CME对学习者理论成绩的影响

在实践技能方面：有6项研究比较了CBL对技能成绩的影响。各研究之间存在较高的异质性(I2=96%，P<0.00001)，结果显示与其他教学相比，CBL能提高学习者的技能操作能力[SMD及其95%CI为2.14(0.58～3.70)，P=0.007](图4)。

图4 CBL运用CME对学习者技能成绩的影响

在认知评价方面：通过定性分析发现大部分学习者更满意CBL，认为其能提高学习积极性和自主学习能力,具有积极促进作用(表1)。

3 讨论

本研究发现CBL应用于CME能提高学习者的理论知识和实践技能，且学习者对其评价大多较为积极和满意。CBL不同于传统教学方式，是以学习者为中心，通过案例指引学习者学习，激发学习兴趣，使其积极主动地学习。有研究发现CBL在医学本科生教育中能提高医学生的理论学习成绩和实践能力[25]。将CBL运用于CME需根据其特点，灵活变化以取得更好的成效。由于我国各地区医疗水平差别较大，且存在医疗人员个体差异，而且不同专业医疗人员所需的CME也不同[2]，单一的教学模式已经无法满足现阶段CME的需要，但科技的发展为CBL教学提供了更多可能，CBL结合网络教学突破了传统教育受时间地点限制的缺点，使学习者更自由、积极地学习。通过网络丰富的资源和便利性，能满足不同地区学习者的不同需求，以达到终身学习的目的。但由于CBL教学模式形式不同，且与其他教学方式相比的研究中多项指标结果不统一，较难进行多方面的系统分析。在学习者主观评价方面，大部分学习者评价CBL是一种积极的学习方式，CBL能提高学生满意度，提高学生学习积极性、自学能力和解决问题的能力[7-11]，但仍有研究表明CBL教学模式的形式会影响其评价，CBL教学模式仍面临着困难和挑战[15]。

这项研究仍有以下局限性：研究人群、研究方法和结果指标的不一致可能导致显著的异质性；分析的样本量少而且只探究了CBL在理论知识和实践技能方面的影响；对评价方面只做了定性分析。因此，CBL教学在CME方面的有效性仍需进一步研究证实。