耳穴贴压干预糖尿病胃轻瘫患者疗效的Meta分析

杨 杰，王 静，牛聪影，代 哲，郑彩霞

(安徽中医药大学 1.护理学院；2.第一附属医院，安徽 合肥 230031)

糖尿病胃轻瘫[1](Diabetic gastroparesis,DGP)是一种病因病机尚未明确的糖尿病并发症之一，其发病机制可能与自主神经系统病变相关。国内外研究显示[2-3]，与1型糖尿病胃轻瘫患者的发病率相比，2型DGP的发病率较高。流行病学调查统计[4]，DGP除了对消化道有影响外，还会导致水电质紊乱、营养失衡及影响患者口服降糖药物的吸收，对患者血糖的控制也会产生一些影响。近年来，调查结果显示[5-6]，对DGP患者用药物治疗有一定的效果，但持续用药会产生一些不良反应。耳穴贴压作为中医适宜技术之一，具有操作简单、疗效显著、依从性好的优势。耳穴贴压法通过选用合适、优质的王不留行籽或磁珠贴于对应穴位，以达到治疗疾病的目的。采用耳穴贴压对DGP患者进行干预的研究数量较少且研究方法、质量参差不齐。因此，本研究基于循证医学方法对耳穴贴压法治疗DGP患者的有效性与安全性进行评价，为之后的临床应用提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准纳入标准：(1)研究对象：经过临床医师、实验室、影像学检查，诊断明确的糖尿病胃轻瘫患者，符合1999年世界卫生组织制订的糖尿病诊断的准则[7]；(2)对照组：常规西药进行治疗；(3)干预组：耳穴贴压或耳穴贴压联合其他疗法；(4)结局指标：①总有效率：其主要的依据是X线的检查结果、患者的临床表现，有效率的分级为显效、有效和无效；计算公式：总有效率=(显效+有效)/总例数×100%；②用患者的FPG、2hPBG、HbA1c、中医症状评分表示；(5)研究类型：随机对照试验。排除标准：(1)疾病的诊断不明确；(2)实验的类型是非随机对照或无自身前后对照；(3)其实验的结局指标不完整或无统计分析的描述性研究；(4)文献资料的重复、质量低等级为C及其数据不能使用的文献。

1.2 文献检索策略检索Pub Med、 Cochrane Library、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库等数据库中的采用耳穴贴压法或耳穴贴压联合其他方法对糖尿病胃轻瘫患者进行干预的随机对照试验的文献；检索策略：英文以“auricular pressure、auricular plaster、auricular acupressure、auricular point sticking therapy、diabetic gastroparesis”为检索词，中文以“耳穴贴压、耳穴埋豆、耳穴埋籽、糖尿病胃轻瘫”为检索词。检索时限从建库至2021年5月，根据纳排标准，进行了甄别和筛选并行质量评估。

图1 PubMed检索式

1.3 文献筛选和资料提取按照纳排标准，对所有文献的标题、摘要阅读之后进行筛选，剔除不符合要求的文献，对文献可能相符的条件再整体的阅读，文献相符对其资料进行提取，并核查其纳入的结果。资料提取包括：(1)第一作者的姓名和时间；(2)研究的样本量、干预措施、时间；(3)结局指标：有效率、胃排空率、中医症状评分、糖化血红蛋白、胃残留率、全血粘度、血糖、血脂。文献阅读及评价由2名研究者(杨杰、牛聪影)进行，若有歧义的情况，则进行讨论或请求第3个人的意见。

1.4 偏倚风险评估依照Cochrane 系统评估应用手册对其进行综合性评价，有六个主要方面的内容需要进行评估：(1)判断该课题在研究过程中是否采取了随机分配的方式；(2)该课题的研究方法是否利用了分配隐藏；(3)仔细检查数据的结果信息是否齐全；(4)基线是否可比；(5)是否对存在失访的情况进行了意向性分析；(6)正确地选择是否在发表在本次研究报告中的结论及其它偏移。对于每一份文献应当采用上述6项的标准化的内容做出综合评价：满足上述6项的标准化内容的文献为低度偏倚则用A表示；中度偏倚则用B表示，其6项标准化的内容≥1条属于部分满足；6项标准化的内容含有1条或以上属于完全不满足为高度偏倚则用C表示。2名研究者遵循“背对背”的原则对每一篇文献进行了综合的评价，若有不同的看法，则和第3个人一起进行了探讨并作出决定。

1.5 统计分析采用Rev Man 5.3 软件行数据分析，计数资料用危险比(RR)描述，计量资料用均数差、标准化均方差(SMD)描述，以95%CI作为疗效评价分析的总体统计量。I2作为一个纳入资料来描述研究结论间的异质性，若P<0.1，I2≥50%，表明研究结果有异质性，用随机效应模型行Meta分析，若P≥0.1，I2<50%，用固定效应模型。若研究数据不能进行Meta分析，则用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果检索到有关文献有136篇，剔除重复文献58篇，再对文献的标题、摘要及全文进行阅读后。其中，剔除不相关文献6篇，共纳入10篇文献[8-17]进行Meta分析，文献检索流程图见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价纳入分析的10[8-17]项研究，发表年限从2007～2019年，共有685例糖尿病胃轻瘫患者。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

对10项研究干预对象的基线资料进行检验，差异无统计学意义。1[8]项研究用随机数字表法结合信封法进行分组，9[9-17]项研究分组的具体方法未提及。1[8]篇文献对资料的收集分析者采取盲法，文献等级均为B级，文献质量评价见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 有效率 有9篇文献[8-9,11-17]用有效率作为评价指标，应用统计学方法对每一个研究进行数据分析，其无统计学异质性(I2=0%，P=0.072)。故选固定效应模型进行分析。分析的结果为RR=1.25，95%CI(1.15，1.36)，P<0.000 01，表明耳穴贴压能够改善糖尿病胃轻瘫患者的临床表现(见图3)。

图3 糖尿病有效率的Meta分析森林图

2.2.2 胃排空率 有3篇[9-10,12]文献报告了糖尿病胃轻瘫患者胃的排空情况，因3篇文献的综合评价指标不一致。因此，不能进行相应的数据分析。徐键[9]等结果的分析显示了组间有着显著性差异(P<0.05)，表明治疗前和治疗后相比是具有显著性差异。王秀阁[10]等研究结果中表示对照组和实验组治疗后，患者的胃残留率和治疗前相比均呈现下降趋势，且下降幅度实验组较高(P<0.05)，表明针刺疗法联合耳穴贴压能够有效改善DGP的消化不良症状，且采取的干预措施的疗效比西医药物治疗的效果显著。胡昊[12]等研究结果显示了治疗后的胃排空率实验组的结果高于对照组(P<0.05)，表明耳穴贴压联合针刺可提高糖尿病胃轻瘫患者的胃排空率。

2.2.3 生化分析 有4项[8-9,12-13]研究是应用患者的空腹血糖、餐后2小时血糖作为研究的结局指标衡量的干预措施对糖尿病胃轻瘫患者的影响，有3项研究[9,12-13]采用糖化血红蛋白为研究结局指标，对其疗效进行衡量。统计分析后，各研究间无统计学异质性(I2=0，P=0.11)，故用固定效应模型进行分析。结果表明：空腹血糖(I2=0%，P=0.44)、餐后2小时血糖(I2=0%，P=0.19)、糖化血红蛋白(I2=46%，P=0.51)，结果均无统计学意义，表明应用耳穴贴压疗法对糖尿病胃轻瘫患者进行护理干预，对其空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白值的影响无明显差异，见图4。

图4 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白Meta分析森林图

2.2.4 中医症状评分 用中医症状评分作为结局指标的文献有5篇[8-10,12,16]，但其文献的评分指标不一致，未能用合并效应进行分析。闵嘉慧[8]等研究中的组间内比较结果具有统计学意义(P<0.05)，说明耳穴贴压在改善患者的饱餐、上腹部明显不适感等症状上比西药治疗的效果明显，徐键[9]等研究报告中的组内比较结果有统计学意义(P<0.05)，说明耳穴贴压在缓解患者腹胀、恶心呕吐的症状上有明显的改善。王秀阁[10]等研究的结果中实验组和对照组相比，对患者食欲减退、上腹部不适症状的改善，差异无统计学意义，但对患者餐后反酸、嗳气等症状的改善实验组效果较好(P<0.05)。胡昊[12]等研究中组间和组内的差异比较，结果具有统计学意义。李达芬[16]等研究中实验组患者的嗳气、腹胀(上腹部)等症状和对照组相比，其有一定程度上的改善作用(P<0.05)，其临床的症状是以患者的厌食、恶心、呕吐等方面的改善最为明显(P<0.01)。以上5篇文献都显示了耳穴贴压法对糖尿病胃轻瘫患者的干预后，其患者的临床症状有所好转。

2.2.5 纳入文献的偏倚性分析 通过对所有已经发表文献的偏倚性利用漏斗图法来进行辨别和处理，这种方法也被广泛地认为是最常用且简单的处理方式之一[18]。对本研究中已经纳入的10篇文献进行了漏斗图的分析，其中漏斗图的形状呈现了不对称(见图5)，提示了该研究纳入的文献之间存在着一定程度的发表偏倚。

图5 纳入文献的偏倚性分析

3 讨论

3.1 证据总结本研究纳入10篇文献，发表年限从2007～2019年，共有685例糖尿病胃轻瘫患者。其纳入的10篇文献基线具有可比性纳入文献质量评价为B级。总体上文献质量偏低，这可能和研究设计不严谨有关。7篇文献详细描述了具体的方法，如随机数字法、信封法等。考虑到耳穴贴压研究的特殊性，对研究对象采用盲法具有一定的难度，但可以选择对研究对象、评价对象、资料收集人员等采用盲法。

3.2 疗效分析和安全性分析通过对耳穴贴压干预糖尿病胃轻瘫患者的效果进行Meta分析后，得到耳穴贴压对治疗糖尿病胃轻瘫有较好的效果。目前，糖尿病胃轻瘫发病的病因及病机尚未具体明确，研究显示[19-22]，其可能因自主神经病变等因素的影响。糖尿病胃轻瘫是慢性的并发症中的其中之一，疾病会反复复发，其也会引起患者的营养不良、电解质紊乱等临床症状，对患者的血糖控制也不佳，也对患者自身的生活、工作、家庭等带来了一定程度上的经济负担的影响。

糖尿病在我国古代的医学上主要是属于“消渴”、“脾积”方面的范畴[23-25]。对于胃轻瘫患者的治疗要讲辨证施治，并在原发疾病的基础上采取整体的观念及疏肝理气等理念。中医讲解耳穴是一个显示了人体各部分脏腑的全息图，耳穴就好像一个倒置的胎儿一样，通过对其所在穴位的刺激，可以起到了对人体的相应脏腑疾病治疗的效果。有3 篇文献结果表明了对患者进行干预后，其未出现不良反应。耳穴贴压法治疗的副作用少且安全系数较高，较容易得到患者的接受，在临床更易推广。

3.3 研究的局限性和展望此研究的不足之处是纳入的文献资料较少，并且未纳入英文文献进行分析，可能会产生一定的偏倚。目前，对这个疾病的研究大部分采取联合治疗，且样本量比较少、缺乏更多的检验及评价方法、选取的穴位也不尽相同，也会对结论产生一定的影响。目前，糖尿病胃轻瘫的研究还比较少、观察的时间也较短、缺乏质量高、大样本的多中心随机对照试验，也对更深入的研究糖尿病胃轻瘫的病因病机及治疗手段产生了一定的负面影响。之后，我们应增加对这方面研究的病例数、对其观察的时间也应延长。同时，也要观察耳穴贴压及耳穴贴压联合其他疗法对糖尿病胃轻瘫患者应用是否会产生不良反应，并对耳穴贴压法治疗糖尿病胃轻瘫患者的疗效进行深入性的研究。

综上所述，本次的研究显示，耳穴贴压干预后糖尿病胃轻瘫患者能够提高疗效的有效率，且改善糖尿病胃轻瘫患者的临床症状。本次纳入的文献研究缺乏实施者和干预对象间的盲法，且纳入分析的文章质量不高在一定程度上具有临床异质性。但耳穴贴压干预后糖尿病胃轻瘫患者的疗效明显，值得在临床更易推广。