奥马哈系统干预卒中后患者生活质量效果的Meta分析

牛聪影，袁 娟，杨 杰，王丽丽

(安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012)

卒中已成为世界第二大死因，我国成人致死、致残的首位病因[1-2]。医疗技术的进步，使脑卒中死亡率总体呈下降趋势[1]，但卒中发病后的并发症，不仅使中国承担着世界上最大的卒中负担[3]，而且严重影响了卒中患者的生活质量。因此，需提供一种护理方案改善卒中患者的生活质量，为家庭及社会减轻负担。奥马哈系统源于20世纪70年代的美国，20世纪90年代引入我国。研究表明[4]，将奥马哈系统用于椎体转移瘤患者中，可降低其癌痛程度，提高生活质量。近年来，奥马哈系统在国内的关注度逐渐增高，在脑卒中领域也有相关文章的发表[5]。但关于奥马哈系统干预对卒中患者生活质量有何影响的系统性评价的文章还未发表。基于此，本研究采用循证医学的研究方法，探究奥马哈系统对脑卒中患者生活质量的影响，以期为临床工作者应用奥马哈系统对卒中患者进行护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除纳入标准：(1)随机对照试验(RCT);(2)经临床医师及CT或MRI确诊的卒中患者;(3)干预组用奥马哈系统或其子系统干预;(4)结局指标：Barthel指数;脑卒中专用生活质量量表;简明健康状况问卷(SF-36：总体健康)。排除标准：(1)数据错误或资料不完整的文献;(2)重复发表的文章。

1.2 检索策略检索如下数据库：中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国临床试验注册中心、PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase。中文检索词为“奥马哈系统”“脑卒中/卒中/中风/脑血栓/脑梗/脑栓塞”“随机对照试验/随机对照/随机”，英文检索词为“Omaha system” “stroke/ Strokes/Cerebrovascular Strokes/Stroke,Cerebrovascular/Strokes,Cerebrovascular/Apoplex等”“Random* controll*study/Random*controll*trial”，检索时限从建库至2021年7月11日。根据数据库的不同进行相应的调整，同时对纳入文献的参考文献进行追溯，以保证查全率、查准率。

图1 PubMed检索式

1.3 文献筛选与资料提取2名研究者(牛聪影、杨杰)独立进行文献检索、筛选及资料提取。遇到有异议的文章，请第三方加入文献取舍的讨论。提取内容：第一作者、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 质量评价2名研究者(牛聪影、杨杰)使用2011年更新的Cochrane评价标准[6]，分别对纳入文献进行质量评价。评价文章的随机方法，分配隐藏，有无对干预对象、数据分析者采取盲法、数据完整性、选择性报告及其他偏倚。运用3分法评价以上条目，评价采取“是”、“否”、“不清楚”(偏倚情况不确定)的方式。文献完全符合以上标准，等级为A;部分满足以上标准，等级为B;完全不满足以上标准，等级为C。

1.5 数据处理2人独立进行结局指标数据的提取并交叉核对有无错误。数据整理后，应用Rev Man5.3软件对数据分析。二分类变量的效应指标用比值比(OR)描述，连续性变量的效应指标用均数差或标准均数差(SMD)描述，所有数据计算95%置信区间(CI)。I2值判断各研究间是否有异质性。各研究同质(P>0.1,I2≤50%)，用固定效应模型分析;P≤0.1或I2>50%时，用随机效应模型[7]。异质性偏大时，采用敏感性分析找出异质性偏大的原因。当各结局指标纳入的文献数>10篇时，采用漏斗图判断是否存在发表偏倚。Stata软件行发表偏倚评估时，Begg检验中P<0.05，表明存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及检索结果共获得文献93篇。剔除重复文献61篇，对32篇文献进行阅读。其中，与奥马哈系统不相关文献6篇，不符合纳入标准5篇，非随机对照文献5篇，结局指标不符合5篇，资料不完整1篇，数据错误1篇，共纳入Meta分析9篇文献。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价纳入Meta分析9[8-16]项研究，发表于2017～2021年，合计样本量为922例(试验组463例，对照组459例)。所纳入研究中各组因素大致匹配，具有可比性。纳入文献的基本特征如下：

表1 纳入文献的基本特征

对9项研究干预对象的基线资料进行检验，差异无统计学意义。有3[8,10,16]项研究用随机数字表法分组，1[12]项研究采用信封法，2[11,13]项研究采取入院先后顺序的分组方法，3[9,14-15]项研究分组的具体方法未提及。1项[12]研究进行了分配隐藏，全部文献均未设盲，文献等级均为B级，文献质量评价如下：

表2 纳入研究的质量评价

2.3 奥马哈系统干预卒中患者生活质量效果的Meta分析

2.3.1 Barthel指数(Barthel Index,BI)量表 6[8,10-13,15]篇文献行异质性检验，差异有统计学意义(P<0.01)，I2=83%。逐一剔除文献后发现，无明显异质性来源(表3)，表明Meta分析得到的结果较为稳健可靠。因此选择随机效应模型分析，差异有统计学意义[MD=11.38，95%CI(7.61,15.16)]，P<0.00001]，表明奥马哈系统较常规护理对BI指数的影响好(图3)。

表3 Barthel指数量表敏感性分析

图3 奥马哈系统对BI指数影响的森林图

2.3.2 脑卒中专用生活质量量表 3[8-9,16]项研究将脑卒中专用生活质量量表的数值变化作为评价指标，3项研究的异质性检验结果为I2=0%，P=0.54>0.1，表明各研究间同质，选用固定效应模型进行分析。合并效应[MD=15.2，95%CI(11.53,18.87)]，P<0.00001]，表明奥马哈系统干预可提高脑卒中患者的生活质量。(图4)

图4 奥马哈系统对脑卒中专用生活质量量表影响的森林图

2.3.3 简明健康状况问卷(SF-36：总体健康) 3[12-14]项研究将简明健康状况问卷中的总体健康数值的变化作为评价指标，3项研究异质性检验结果为I2=41%，P=0.18>0.1，各研究间异质性较小，选择固定效应模型进行Meta分析。合并效应[MD=5.26，95%CI(2.63,7.89)]，P≤0.0001]，表明奥马哈系统对脑卒中患者的总体健康干预有效果，且效果优于对照组。(图5)

图5 奥马哈系统对简明健康状况问卷(总体健康)影响的森林图

2.4 发表偏倚以上指标中，各组纳入的文献数均<10篇，所以不做漏斗图[6]。

3 讨论

3.1 证据总结本研究纳入了9篇文献，发表年限从2017年～2021年。包括了922例应用奥马哈系统进行护理干预的患者。纳入的9篇文献基线具有可比性，文献质量均为B级。质量总体偏低，可能是由于研究设计不严谨造成的。6篇文献表明了分组的具体方法，如随机数字表法、信封法等。考虑到研究实施者的主观性及刻意性，对研究实施者实行盲法具有一定的难度，研究者可能会为了得到想要的研究结果而对干预组的患者有过多的关注，从而出现假阳性的结果。但可以对研究对象、评价者、资料的收集者及统计分析者实行盲法，在一定程度上，规避偏倚风险，提高文献质量。

3.2 奥马哈系统干预患者生活质量的效果世界卫生组织定义生活质量是个人在其所生活的社会大背景下，他们的标准，期望和关注点对其在生活中地位的看法。可以说，生活质量是嵌入在文化、社会和环境背景下的主观评价[17]。通过对9篇应用奥马哈系统对脑卒中患者进行护理干预的随机对照研究进行Meta分析得到：应用奥马哈系统对脑卒中患者进行干预，其BI指数，脑卒中专用生活质量量表，简明健康状况问卷(SF-36：总体健康)中的数据结果均表明干预组的结果优于对照组，结论有利于奥马哈系统。随着对奥马哈系统的深入研究，奥马哈系统在我国的应用不在局限于慢性病，而是在其他类型疾病的患者中都得以实施：(1)在对124例哮喘患儿实施以奥马哈系统为基础的护理干预时，数据分析得到：此干预对患儿的治疗效果有正向作用且能够提高患儿的社会交往能力，从而提高其生活质量[18];(2)对肝硬化合并消化道出血的患者行以奥马哈系统为基础的个案管理，其生活质量显著提高[19];(3)在刘敏[20]等人应用奥马哈系统对结直肠癌患者进行由入院至出院后3个月的时间段的干预，得到：干预组优于对照组，表明以奥马哈系统为基础的延续性护理能够为结直肠癌患者的康复提供一定的支持;(4)奥马哈系统干预股骨颈骨折伴糖尿病的患者可使其生活质量得到显著改善，并对患者症状的改善有着促进作用[21];(5)通过可行性分析及专家函询法，构建以奥马哈系统为基础框架的临床护理模式，类实验性的研究方法表明，此护理模式适用于临床脑卒中患者，并可通过奥马哈系统的干预措施提高其生存质量[22]。

3.3 奥马哈系统临床应用的可行性奥马哈系统是一种简化了的护理程序，护理工作者对奥马哈系统的熟练应用，能够提高工作效率及患者的满意度，促进医院床位的周转，缓解医疗资源短缺的现状。同时，科技水平的进步及护理工作者对奥马哈系统的深入研究，使科技与护理更好的结合。贺润莲[23]等人基于奥马哈系统的延伸服务管理系统及管理办法，实现了医院、社区与患者之间医疗信息的共享，有利于护理工作者及患者更加全面、及时的了解诊疗信息。同时，促进了标准化护理语言之一——奥马哈系统在我国的应用。奥马哈系统问题分类表包含社会心理方面的内容，在脑卒中患者发病后，约18%～76%的患者会出现卒中后焦虑[24]，25%～79%的患者会出现卒中后抑郁障碍[25]，其系统化的分类、干预及关注患者的心理状况，对改善患者的预后有显著作用。通过社区可行性分析及临床应用来看，奥马哈系统在我国临床及社区中的应用有很大的发展空间。

3.4 局限性(1)本研究纳入的文献质量总体不高，随机性及盲法实施力度不够，会对分析的结果产生偏倚;(2)在检索的过程中，发现基于奥马哈系统对脑卒中患者进行干预的文章较少，为进一步促进奥马哈系统在我国脑卒中患者中应用，需要更多高质量的RCT文章的发表;(3)本研究未对灰色文献进行检索，得到的结果会存在一定的偏倚;(4)本研究未纳入英文文献进行分析，也会存在偏倚风险。

4 小结

奥马哈系统自引入我国以来，经过近十年的发展，已日渐成熟。通过问题分类、实施干预、干预后评价等方面，对患者进行护理诊断、护理干预及结果评价，可有效提高患者的依从性[26]及患者家属的照顾能力[11,27]，从而降低脑卒中的复发率[26]。而且，应用奥马哈系统对脑卒中患者进行干预，在一定程度上也可以减轻患者的抑郁及焦虑状况，从而提高患者的自我效能[28]。本研究结果显示，奥马哈系统干预可提高卒中后患者的BI指数、总体健康。但本次纳入的研究缺少实施者与干预对象之间的盲法，存在临床异质性，且纳入分析的文章质量不高。因此，在应用此证据时，需谨慎。