改善年轻女性阴道微生态从而促进LSIL/CINI消退的临床分析

林兰，游鹏程，汪敏华，黄烨，吴冬梅

宫颈癌是目前严重威胁全球妇女健康的疾病之一，我国是宫颈癌高发国，因此宫颈癌防治已成为我国重大公共卫生问题。研究表明宫颈鳞状上皮内病变(sqyamous intraepithelial lesion，SIL)是与宫颈癌密切相关的一组宫颈病变，曾被称为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，高危型HPV(HR-HPV)持续感染是促进CIN及宫颈癌发生的主要原因。大量文献报道57%～60%的低度鳞状上皮内病变/子宫颈上皮内瘤变1级(low-grade squamous intraepithelial lesion/cervical intraepithelial neoplasia 1,LSIL/CINI)可自行消退[1]，故许多学者认为可以观察、不需要治疗，但如果不加以干预，会有近10%患者进展为高度鳞状上皮内瘤变(HSIL),5%发展为宫颈癌[2-3]，同时近年来宫颈病变呈年轻化趋势，许多LSIL患者有生育要求，存在对宫颈疾病及HPV感染对生育、胎儿影响的担忧，使LSIL成为临床医生的两难选择。因此，寻求某种药物促进HPV转阴、LSIL消退一直是临床研究的热点。近年来阴道微生态失衡与HPV持续感染以及宫颈病变进展的关系受到临床医生的关注。本文对LSIL/CINI年轻患者采用乳杆菌治疗的临床价值进行了观察，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月在福建中医药大学附属第二人民医院就诊首次检查发现，经阴道镜活检组织病理学为LSIL/CINI的261例年轻女性，所有患者均无外阴瘙痒、白带异味等阴道炎表现，均行白带常规+细菌性阴道炎(bacterial vaginosis,BV)检查，排除外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等各种阴道炎，随机数字表法分为用药组125例和观察组136例。用药组平均年龄(24.84±2.82)岁，观察组平均年龄(24.79±2.75)岁，两组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者阴道情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组患者处理前阴道情况比较[例(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 用药方法 用药组于每个月月经干净第3天开始，阴道自行塞乳杆菌活菌胶囊(商品名：定君生)，每晚1粒，上药10 d，连用3个月；观察组不予任何治疗，两组患者均普及HPV感染及宫颈病变知识，减轻患者心理负担，鼓励患者经常锻炼身体，增强免疫力。

1.2.2 随访方法 随访1年，每6个月回院复查包括妇科检查、HPV+TCT联合筛查。随访中若TCT未见异常且HPV阴性，则予退出随访，进入常规检查人群；若TCT≥不能明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)或HR-HPV(+)则行阴道镜检查及宫颈活检病理明确诊断：如果病理结果≥高度鳞状上皮内病变(HSIL)/CINII～III则终止随访并进行治疗；如果结果病理结果≤LSIL/CINI，则继续随访，按原先分组情况继续用药3个月或观察。

宫颈病变转归判断标准：TCT正常且HPV阴性以及宫颈活检后病理诊断

1.2.3 阴道微生态评估 月经干净后3～7 d内且取样前2 d无性生活、阴道用药及冲洗。窥阴器充分暴露阴道后，用2根无菌长棉签在患者阴道侧壁上1/3处旋转2～3次沾上分泌物，立即送检，采用bPR-2014A阴道炎联合检测试剂盒(江苏硕世生物科技股份有限公司)进行阴道微生态评估。研究对象在用药后6个月、12个月随访时各组均取阴道分泌物行阴道微生态评价。评价指标包括：菌群密集度、菌群多样性、优势菌评估、Nugent评分和pH值，在10×100倍油镜下观察菌群密集度，根据每个视野平均的细菌数评定为+～++++，视野平均细菌数1～9个为+，10～99个为++，100个以上或细菌满视野为+++，细菌聚集成团或密集覆盖粘膜上皮为++++；菌群多样性：观察可以辨识的细菌菌数数目划分为+～++++，可以辨别1～3种细菌以+表示，4～6种细菌以++表示，7～10种细菌以+++表示，11种以上细菌以++++表示；优势菌定义为镜下所见最多微生物；Nugent评分：以半定量评估法对乳杆菌、加德纳菌以及普雷沃菌、动弯杆菌评分，BV>7分、BV中介4～6分、正常0～3分；pH值 正常范围：3.8～4.6。

微生态诊断标准：① 菌群密集度：正常的菌群密集度是++/+++;② 菌群多样性：正常的菌群多样性是++/+++;③ 选定乳酸杆菌正常菌群，BV评定标准为线索细胞(+)，其他病原体包括需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis,AV)评定为菌群失调。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0进行统计学分析。χ2检验或确切概率法比较组间构成比、率，均值比较采用MannWhitney检验。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组LSIL/CINI消退率比较

经χ2检验分析比较，随访6个月时用药组消退率29.6%，明显高于观察组20.6%(P<0.001)，而持续率67.2%，进展率3.2%，均低于观察组(P<0.001)；随访12个月时261例LSIL/CINI患者137例消退，102例病变持续，22例进展，用药组消退率58.1%，明显高于观察组47.8%(P<0.001)，而持续率35.5%，进展率6.4%，均低于观察组(P<0.001)，详见表2。

表2 两组随访LSIL/CINI消退率比较[例(%)]

2.2 消退组与持续组、进展组阴道微生态比较

消退组阴道正常菌群构成比例大于持续组、进展组(P<0.001)；消退组菌群密集度、多样性及Nugent评分为正常的占比分别为91.98%、93.43%及59.85%高于其它两组(P<0.001)；3组pH值构成比差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 阴道微生态情况随访1年消退组、持续组与进展组的比较[例(%)]

3 讨论

3.1 LSIL/CINI消退的影响因素

研究认为LSIL/CINI是HPV感染后宫颈鳞状上皮发生的一种形态学改变，组织学上呈鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，局限于上皮下1/3，其结局有消退、持续和进展。许多研究表明影响LSIL消退的因素有HPV因素和宿主因素：SIL通常好发于宫颈转化区，其发病被认为与HPV持续感染有关,同时病毒载量、HPV L1是否表达、E6/E7 mRNA是否阳性、病毒DNA甲基化水平、SIRT1表达、Proex C及MCM2的表达与否均与LSIL进展密切相关[4-5]；LSIL的发生发展也受宿主免疫状态的影响，特别是阴道微生态的改变与HPV感染、LSIL消退高度相关。

3.2 阴道微生态与LSIL/CINI的关系

阴道微生态包括宿主阴道解剖、内分泌、阴道微生物菌落及阴道局部免疫在内的生态系统。机体的阴道pH值、雌激素水平、阴道乳酸杆菌数量以及阴道局部免疫系统在维持阴道微生态平衡中起重要作用。许多研究表明阴道微生物菌落与HPV感染、宫颈病变进展有关：Liang Y等[6]通过Meta分析发现细菌性阴道病、沙眼衣原体、解脲脲原体与HPV感染呈正相关，研究认为细菌性阴道病能加重阴道炎症反应，导致组织损伤，可增加HPV致癌潜能，因此认为阴道微生态与HPV持续感染及SIL的发生发展有关。宋建东等[7]研究不同级别宫颈病变患者阴道微生态及细胞因子时发现HSIL组及宫颈癌组阴道IgG含量、氨试验阳性、菌失调、革兰阳性杆菌阳性、线索细胞阳性、白细胞酯酶及凝固酶阳性率均明显高于LSIL组及正常宫颈组织组，表明阴道微生态失衡是宫颈病变进展的危险因素。本研究随访LSIL/CINI患者消退情况，261例患者在第12个月时有137例消退，消退组与持续组、进展组相比，菌群密集度、多样性及Nugent评分为正常的占比均高于其它两组(P<0.001)，说明阴道微生态的平衡有助于LSIL/CINI病变消退。

3.3 乳杆菌调整阴道微生态平衡的机制和功效

阴道用乳杆菌系用德氏乳杆菌培养后收集菌体、冷冻的活菌粉，是目前国内唯一批准可用于改善阴道微生态的制品。乳杆菌主要通过以下机制来维持阴道生态平衡:乳杆菌可分解阴道黏膜上皮细胞中的糖原从而产生乳酸、乙酸等酸性物质，保持阴道酸性环境，乳杆菌的数量与阴道pH值呈反比；外源性乳杆菌能粘附在阴道上皮层，形成空间占位性保护作用，从而阻止其他病原微生物的入侵;乳杆菌能产生H2O2、乳酸菌及多种抑菌物质，对阴道病原微生物有杀灭作用；国内外大量试验证实乳杆菌对机体非特异性免疫有调节作用[8]；乳杆菌通过大量消耗阴道上皮细胞分泌的糖原，使其他细菌无法获得足够的营养，从而限制病原体的大量繁殖。大量临床实践表明采用抗生素联合乳杆菌治疗细菌性阴道病、念珠菌性阴道炎痊愈率、有效率明显高于单用抗生素，通过乳杆菌调整阴道微生态使复发率明显降低，且不良反应轻微，均为一过性[9-12]，鉴于乳杆菌的安全性和有效性，学者普遍认为乳杆菌维持阴道微生态对早产、胎膜早破和产褥病等不良妊娠结局有良好的预防作用[13-14]。

综上所述，阴道微生态失衡是HPV持续感染、宫颈病变进展的危险因素，乳杆菌可改善阴道微环境，因此理论上可加速HPV清除及CIN的逆转。本研究结果支持上述说法，LSIL/CINI患者随访6个月、12个月时用药组消退率为29.6%和58.1%，明显高于观察组，这个结论与沙静等[15]的研究结果一致：CINI患者使用干扰素联合阴道乳杆菌，随访2年后发现CINI消退率88.8%，HR-HPV消退率92.1%，明显高于未干预组。因此，在LSIL/CINI的临床治疗中，运用乳杆菌可改善阴道微生态，加速宫颈病变消退，具有一定的推广价值。