优化急诊糖尿病酮症酸中毒急救护理观察

文/张丽娟，孔秋燕，张冬玲，谢君军，吴梦冰，邓芳芳

糖尿病（DM）属于临床上最为常见的内分泌疾病，好发于中老年人群，病因多是因为胰岛素分泌不足或者胰岛素分泌出现缺陷，导致患者的血糖处于持续上升状态，进而累及到全身多器官组织。故该类患者的各类并发症、诱发疾病极多，糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）属于常见的DM并发症，在早些年DKA是造成DM死亡的最主要因素，直至胰岛素问世，该情况才得以缓解，但是DKA仍然是当下的危重症之一。因为DKA会导致患者出现一系列的障碍与症状，其急救护理极为复杂，患者的死亡率相对较高，为提升对DKA患者的护理效果，将优化急救护理方案应用于DKA患者的护理中，观察到效果理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象选取为2018年03月至2021年07月我院急诊科收治的60例酮症酸中毒患者，依据患者入院时间的不同将其平均分为观察组与对照组。对照组患者年龄18-86周岁，平均年龄（60.31±9.88）岁，女性12例，男性18例，DM病程4-28年，平均病程（11.37±2.96）年；观察组年龄27-92周岁，平均年龄（60.98±9.14）岁，女性17例，男性13例，病程4-29年，平均病程（11.53±2.78）年。从一般资料对比分析可观察到，本次研究的两组患者的自身一般病例信息具备较高的相似性（P＞0.05），可进行对比。

纳入规则：①患者均符合糖尿病酮症酸中毒的临床诊断标准，经入院诊断，实验室检查结果显示患者的血糖指标显著升高，且临床表现为心率增加、烦躁、呼吸延长、意识障碍等；②患者系成年人，年龄≥18周岁。

排除规则：①合并有肝肾功能障碍、凝血功能障碍、严重心脑血管疾病、肿瘤、免疫功能障碍或缺陷；②有认知功能障碍或精神疾病。

1.2 方法

对照组患者实施常规护理干预，入院时将通过急诊绿色通道将患者迅速送至我院急诊室，配合医师完成对患者的急救处理，及时清理患者的呼吸道，并通知与之相关的各科医师进行会诊，依据医嘱对患者进行各项急救护理支持，后续密切关注患者的临床体征，及时予以各项急救支持。

观察组患者实施急诊优化急救护理，具体措施如下：（1）组建急救护理小组，由本科护士长担任小组长，对小组全体成员合理安排值班，且定期实施职业培训，讲解酮症酸中毒患者的急救护理措施，并进行考核。（2）优化急救流程，依据我院实际情况，查阅最新的临床文献，展开头脑风暴梳理此前我院的DKA护理，寻找护理措施遗漏与不足之处，并结合最新文献制定护理计划，合理将急救护理任务分配给各护理值班人员；值班人员为责任护士，明确分诊、会诊制度，实施医生首诊责任制，同时由专人每周检查急救准备情况，检查急救车用品，确认其能够进行呼吸支持、静脉通路等基本急救措施。（3）在患者入院后第一时间通过绿色通道转入急诊科，立即接通相关监测仪器，检测患者的基本体征，依据体征结果由医师决定是否需要对患者实施呼吸支持，保持对患者神志、瞳孔、心率的观察。之前我科没有血酮仪，都是等检验科出报告，而因为时间过长，不能快速判断患者现处于哪一种状态；而有了血酮仪后，由于其采血量较小，体积小巧，非常便利，能够快速定量监测出血β-羟丁酸水平，非常合适急诊床旁的监测，也利于DKA的早期诊断与治疗。使用血酮仪可以持续监测患者的血酮水平，记录后告知医师，医生诊断后可以快速进行各种干预支持（包括呼吸支持，补液支持，循环支持等），提升了对DKA患者的护理效果。（4）由护理工作人员配合会诊医师进行诊断，确认患者的脱水状态、意识、皮肤、体温状态，同时进行静脉通路（2条）建立，单独一条用于胰岛素泵入治疗，一条用于补液治疗，依据会诊意识评估结果对补液量进行调整。（5）大部分DKA患者会出现意识情况，在进行补液、胰岛素治疗后患者的意识会恢复，主管护士对患者进行适当的安抚，告知其正在进行急救治疗对于患者自身的意义，提升患者的配合度。另外持续对患者进行体征监测，确认患者的血酮、血糖处于降低状态，当血糖降低至12-17mmol/L时告知医生予以调节治疗方案，以免过量治疗导致患者进入低血糖状态，另外保持血酮监测。（6）酮症酸中毒后大量补液可造成一系列不适情况，应当注意电解质、渗透压等的监测，一般2-4小时进行一次血气分析，尤其注意钾离子、钠离子等的变化，遵医嘱及时处理，特别注意慎用碳酸氢钠。（7）向患者及家属讲解该疾病发生的原因，缓解病人及家属紧张的情绪，提高病人及家属满意度。（8）急救注意：应遵医嘱予输注生理盐水等液体扩充血容量，改善微循环、纠正酸中毒，同时注意输注的速度和量，一般使用推注泵控制速度。另一方面，特别注意静脉输注和停止小剂量胰岛素的时机，胰岛素一般在补液后1h开始使用，特别是对有休克的患者，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可使用，使血糖下降速度为每小时2-5mmol/L，当血糖降至 12-17mmol／L 时，启动含糖液体，预防低血糖的发生。维持血糖在 8-12mmol/L ，有利于胰岛素在合适的葡萄糖环境中发挥最优化作用；小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性，血PH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下）等，特别注意胰岛素的输注速度。（9）血糖监测：糖尿病酮症酸中毒患者实施胰岛素治疗后应当每小时对其进行末梢血糖监测，确认药物反应，并将其反馈给主管医生，以控制血糖在 8-12mmol/L。注意2-4小时留取尿液分析，以监测尿糖、尿酮等，另需要告知其发生低血糖的症状，要求患者在自身感知到出现低血糖症状时立即告知工作人员。（10）睡眠干预，ICU监护室的环境一般较为嘈杂，且多数的ICU仪器可发出一定的噪音，嘈杂的环境下会导致患者的睡眠质量处于偏差的状态。因此需要实施一定的护理干预，如在晚上予以患者耳塞（耳罩），同时关闭可关闭的仪器，不可关闭的仪器对其噪音发声点进行处理或者调小仪器的音量，促进患者康复。（11）饮食干预：由护理工作人员仔细询问患者及患者家属其平时的饮食偏好，然后再告知我院的营养师，由营养师与护理工作人员共同决定患儿的饮食食谱，一般以易消化、低糖、富含营养和维生素的饮食为主。（12）转安干预：在患者脱离危险阶段后，应当安排其家属进行适当的探视，同时要求家属配合医护人员对患者进行适当的鼓励、安抚，以降低患儿对于ICU监护病区以及工作人员的抵触、恐惧心理。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的生化指标在治疗急救前后的改善，即用药前血糖、用药后血糖、血钠、血酮。

观察比较两组患者的糖尿病酮症酸中毒的护理效果，依据患儿的血糖控制情况及临床酮症酸中毒症状的改善情况将患儿治疗效果分为显效、有效以及无效。具体标准：显效，患儿经治疗后血糖控制水平理想，无剧烈波动情况，且酮症酸中毒症状完全消失；有效，患儿经治疗后血糖控制水平尚可，但是存在一定的波动，酮症酸中毒症状完全消失；无效，不满足上述标准。治疗有效率：显效例数与有效例数之和/总例数*100%。

观察比较两组患者的护理满意度，使用我院自制的护理满意度评估量表进行评估。该量表包含护理技术、护理服务态度、沟通能力以及健康教育的适用性等四个选项，采取L5级评分法（1-5分），每项25分，总分100分，将总分超过85分的患者认定为对护理持完全满意态度，将分数为60-85分的患者认定为对护理持基本满意态度，其余则为不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。量表的内容效度指数CVI为0.92，内在一致性信度Cronbach’sα系数为0.81，信效度良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组患的实验室生化指标在急救前后的改善

急救后观察组患者的用药前血糖、血酮均显著低于对照组，血钠水平均显著高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患的实验室生化指标在急救前后改善的比较（±s，n=30）

2.2 比较两组患者地临床护理效果

观察组患儿的护理总有效率96.67%高于对照组的护理总有效率83.33%，组间比较有较大的差别（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿的临床护理效果比较[n(%)]

2.3 比较两组患者对护理工作人员的满意度

观察组对护理工作人员的满意度93.33%高于对照组满意度83.33%，组间比较有较大的差别（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿家属对于护理工作人员的满意度比较[n(%)]

3 讨论

DKA属于临床上的重症疾病，而且诱发DKA的DM患者因为长期处于高血糖浸润状态下，机体的免疫力及其他机能都相对较差，在DKA发病后，患者极易出现各类恶性结果，如果不能对患者实施科学、适宜的急救，患者极易死亡。而因为DKA对于全身的影响加上DM本身，患者在急救过程中的复杂性极高，例如DKA患者脱水情况严重，但是又不能快速补液，且补液过程中还需要关注患者的血钾情况，及时补充血钾，因此对于该类患者的适宜、有效的急救护理具有重要意义。

传统的急诊急救护理更多是作为急诊医师的辅助进行，模板化严重，在对DKA进行急救时，因为DKA患者自身的疾病差异性、酮症酸中毒的程度，在实施各项干预时易出现干预效果不佳，血糖、血酮控制不理想等种种情况，不利于提供良好急救结局。本院对DKA患者的急救进行优化梳理，明确了各护理工作人员的责任，在配合医师的同时，提升了对于患者信息的掌握程度，通过调整干预措施，提升干预效果，降低患者出现不理想急救结局的概率。从结果来观察，急救后观察组患者的用药前血糖、用药后血糖、血酮均显著低于对照组，血钠水平均显著高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），表明急救护理显著提升了急救对于患者各项指标的调节，促使其更快恢复正常。而且护理方案的调整有助于提升患者在急救过程中的身心状态，以此促进其生理循环与代谢得更快改善，以达到提升最终急救效果的目的，同时提升患者对于护理工作人员的满意度。

综上所述，在酮症酸糖尿病的急救护理中，实施优化急救护理，可以显著提升患者急救后的生化指标，有助于提升患者的预后结局，有重要应用价值。