公立医院收费管理流程再造

任聪

摘   要：随着医疗卫生市场竞争日趋激烈，为适应公立医院各层级管理信息化、网络化以及支付多样化的迫切要求，公立医院收费管理流程再造和系统升级势在必行。必须整合优化人员结构，实行收费业务一体化管理，开展智慧医院多点支付，强化专业岗位培训，方便患者同一窗口各项业务“一条龙”服务，有效分流候诊人群，提高医院接诊能力和患者满意度。

关键词：收费管理;岗位培训;系统升级;流程再造;结算方式

中图分类号：F47      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）14-0135-03

一、收费流程再造

（一）第一阶段流程再造：收费一体化管理——关注整合过渡期培训，实施系统升级

1.加强业财融合建设，强化一体化管理岗前培训。为使收费员了解临床业务各环节，掌握基本的财务知识和医院收费管理软件、硬件的简单维护和保养，熟悉物价政策，需要定期对收费员开展岗位培训。原挂号处要与收费处整合，岗位弹性调配错峰上岗。系统升级初期电子医嘱需要收费员补录信息，针对手工药方与系统可识别药名不一的情况，按照A至Z音序对应商品名和电脑可识别的名称列表，进行双向药名培训，方便人工快速对照甄别。针对医技和处置类收费，涉及医嘱项目与分类费用间收费员定向业务培训。对原收费人员挂号业务，按科室编码音序和楼层编号实行岗位培训。对医生常用项个性化组套，使输液处置和检查类开单提速。实施节假日封包三位一体制度，保证颗粒归仓。

2.加大收费管理力度，落实奖惩制度。系统升级要求挂号与收款业务统一使用财政应返还现金票据。强化退费、作废、退号各环节培训，将票据退药（现金和医保）、退费（检查、手术、化验费、现金和医保）和作废以及退号的内部流程设计，内部公示关于退费、作废、退号授权手工签字的对照模板。

3.利用信息技术实施有效控制。系统内部流程符合授权控制要求，取消收费员进入挂号系统修改挂号信息的权限;逐渐取消窗口医嘱录入功能;在收据联体现清单信息（项目、单价、数量），打印清单显示输出和开单时间。收费系统精确到角，收费收据重打设置区别打印功能，保证数据接口和数据安全，人控与机控双向制衡。

4.门诊医生逐步取消纸质处方，熟练掌握电脑开单。查摆使用不畅因素，改用下拉菜单式点击选择医嘱项目，提高开单精准度。

5.推行“门诊专家实名挂号”，后台维护“医生预约和当班挂号”的工作原挂号处改为门诊部。根据退费退号原因分析，出台管理新举措解决专家号问题。

6.加强相关科室的人员培训。针对医生电子医嘱录入，跟进相关计算机知识培训，开展服务台准确分诊系列讲座。在医院HIS系统与各部门端口衔接的磨合期，对医技科室被授权人在退费环节进行“取消执行”实际操作培训，避免窗口检查类因退费不畅而产生纠纷。

（二）第二阶段流程再造：智慧医院多点支付——多种结算方式一期、二期、三期工程

1.一期工程窗口微信/支付宝的线下当面付业务。退费原则原路返还，退费手续按现金退费管理，此时单张收据对应一个执行科室。培训收费员异常订单处理的流程操作，及手机专属就诊号线下挂号操作。

2.二期工程手机APP线上的移动支付，突破时空限制，摆脱有限终端束缚。退费需提供手机缴费条形码，窗口扫码打印收据，此时单张收据对应多个执行科室，需要医生在收据上标注退费项目和原因，并签字盖章;同时，执行科室被授权人作系统退费，并收据签字。

3.三期工程自助机和护理PDA扫码收费，实现支付业务电子化。住院病房移动护理PDA腕带扫码支付，使患者享受普惠的现代金融服务，为患者提供线上线下的现金、银行卡、医保卡、微信、支付宝等多种结算方式。

二、退费分析管控

（一）对比门诊退费原因

各部门开展关联业务培训，通过截取连续月份，筛查收费员门诊退费和退号收据书写原因，分析各月退费和退号原因，为医院提供决策依据。笔者所在医院2021年六月推行门诊电子医嘱后录入率接近70%，与手工处方有出入时由收费员查缺补漏，将原方退款或作废后直接补录电脑。六月份门诊使用票据比五月少6 068张，七月比六月减少1 163张，说明患者量呈季节性递减趋势。六月与五月退费张数持平，七月退费比六月略增40张，说明就诊人次连续减少情况下退费次数略增。究其退费原因主要有以下方面。

1.患者方面因过敏、转院住院、有药不想要、项目不走卡、嫌贵等形成退款占49%。

2.医生方面因开大方、录错、拿错挂号单开方、换药、三維换四维彩超、放射换CT等形成退款占18%，以往“医生开大方”问题，通过观察不占主流退费原因;“大夫开错药”比率略升，说明责任心不强有所抬头。“换其他药”退款比例提高3.68%，考虑季节原因易造成药品变性引发过敏形成。“医生录入错误”已由六月的2.84%降为0.26%，说明医生熟练电子医嘱驾驭电脑能力增强。

3.收款员方面因执行科室录错、转医保卡形成退款比六月增加15%，而收费员差错引起的相关退款逐月下降5%，整体看定时定向的业务培训，员工已适应新系统运行模式，使收费员差错率下降、学习率升高。其他方面如“机器故障”造成退款同比下降2%，说明计算机中心培训硬件使用及维护显效。

（二）对比门诊退号原因

1.五月份退号1 391张，占全部退费张数78%。五月“医生要求退号”及“分诊错误”列首位。前者“医生要求退号”有待进一步调查详因，后者“分诊错误”说明分诊人员亟需加强临床相关知识学习。对于“医生要求转科”退号率在14%的原因待查，而“医生不在岗”退号率12%，则需加大门诊医生劳动纪律管理力度。“患者不看了”和“患者要求换专家”的退号率10%。对此需强化员工“病人为中心”服务理念。“收费员错误”退号率为10%（其中“医保卡重挂”占4%），提示注重精细化培训提高了挂号准确度。

2.六月门诊人次下降2 000人次，五月退号列首位“医生要求退号”，六月份迅速下降21%，说明医院管理层重视收费窗口暴露的问题，及时做出妥善处理。“分诊错误”退号由五月22%迅速降至六月的2%，说明针对分诊处薄弱环节侧重临床相关知识培训，极大提高分诊准确性。六月份退号列首位“医生要求患者换科”，由上月13%猛增至本月35%，需要密切关注门诊医生对不确定情况的谨慎，另一方面折射出精确分诊重要性。六月份“没写退号原因”高达18%，说明收费员“退号单据标注原因”抵触情绪程度，基层管理者要从转变其观念入手，配合医院做决策分析。值得注意的是，六月份“挂号后出示病历本”退号由五月2%升至六月4%，说明收费员主动服务意识有待加强。“改医保卡”退号率在六月降低了1%，说明在挂号流程增设“请出示医保卡”提示语，这一新举措初见成效。

3.七月就诊人次延续淡季状态挂号量较六月减少660人次，退号张数与六月持平，“分诊错误”由五月份22%降至六月份2%，于七月再创新低为1%，连续三级跳，充分说明院领导对窗口反映问题给予重视，分诊处定向业务培训显效。“医生不在岗”退号率由五月的14%到六月的7%，最后降至七月的5%，充分说明医院加大查岗力度，持续改进工作该比率仍有下降空间。“收费员没写退号原因”由六月17%，七月迅速降为2.5%，集中开会有针对性强调提高收费员认识，主动配合医院做收费流程再造的决策分析，提高运营管理水平。“收款员错误”退号率由六月的23%降为七月的8%，说明在加大收费培训管理使工作质量显著提高。值得注意“医生要求换科”由五月退号率12%升至六月35%，而七月高达57%，有待重新考量医生对不确定因素的谨慎，分析处理窗口问题。

三、加强内控建设

（一）健全医疗收费责任管理

1.严格遵守标准价格，规范医药收费操作。当前公立医院基本都覆盖了计算机网络，使得信息化统一管理成为现实，公立医院就可以严格遵守《辽宁省医疗服务价格项目规范》，使用全省统一的价格收费管理系统，按照医疗服务价格库的价格实现透明收费，并为病人提供打印带有费用清单的门诊收据和住院项目的费用清单。

2.加强收费监督，完善对账制度。使用电脑收费时不应盲目相信电脑自动生成的数据，健全对账制度尤为必要。公立医院应加强对账管理，临床科室、医技部门、收费（住院）处、财务科应定期对账，财务科月底前整理账目时必须加强项目核对，核对是否存在多退、少收、未及时上交的行为，对收费科室提交的缴费汇总表、个人日报表与银行对账单及退费手续完整性进行稽查、核验与监管，做到账目、费用、科目往来精准明晰。

3.强化资金业务内控，制定收退费管理制度。公立医院一线缴费窗口涉及大量资金往来，难免出现收费员对现金管理不规范行为的发生，这需要财务科与审计科加大监管、审计的管控力度，在源头上避免舞弊风险的发生。加大关键风险点的稽查、审核，如收费员大额现金收入滞留不及时足额上缴被挪用和侵占风险的处理、非正常退款舞弊行为、冒开假退医药费用、信用（医保）卡套现或与他人合作套现以及互联网支付单边账处理等，制定完善科室收入、票据、退费等管理制度、岗位职责及流程，强化职责权限，确保收费资金足额、按时结算上缴，使流程再造的管理制度化、制度流程化，流程岗位化、岗位职责化。

（二）设置操作权限和二级收费确认制度

1.在医院管理系统中设置用户权限。如门诊收费设置收费员、管理员、系统管理员三个权限，不同用户拥有不同的操作权限。（1）收费员拥有录入患者资料、退费、收费、查询患者部分资料等权限;（2）管理员拥有修改资料（必须经授权）、收据发放管理、收费汇总、查询患者全部资料等权限;（3）系统管理员拥有除了收费、退费权限外其他操作权限。

2.建立二级收费确认制度。对已收费的项目，各执行科室在系统内作执行收入的再确认。对执行科室而言，要确认收入已到达本科室，同时确认此项目已发生;未经主管人员确认不可人为随意退费。对财务科而言，可以准确统计科室工作量及收入。有关医技科室要密切配合、协作，做好收入二级确认，要在收据联上盖戳记对收费情况进行监督，以堵塞随意退费的漏洞。

（三）严格退费审核和票据管理

1.健全退费管理制度，建立收费员自查、收费科室复核员复核以及财务科收入会计稽核的三级核对。

（1）收费员打印患者信息时，要做好姓名、项目、应缴金额的确认，避免收据打印后因款项不足作废。收费员作个人日结账之前，对未收到的款项需作废处理，将合法有效的原始收据、原处方或检查化验的原申请单等原始凭据作为必要附件，注明作废原因，同时收费员和收费科室负责人双签字完备作废手续。医生在退号收据上签字盖章并附简明原因后，收费员退号。

（2）患者由于个人原因申请退费的，在收费处作科室汇总后或收费员作个人日结之后，须提供原始收据、原检查申请单、开具退方等材料，医生在所退收据标明退款原因签字盖章。当天退款未发药须与药房确认，收费员确认无误后办理退款业务。若药品已经发放，患者申请退款时则需要通过经发药系统作确认发药处理，收费员再办理退款。医技科室退款稍显复杂，需要经办人员原收据签字、医技科室主任与经治医生审批并注明退费理由，然后交由收费处负责人核查签字，患者收齐这些材料后，连同原始申请单据交给收费员核对，手续完备项目、金额、姓名相符后，办理冲账退费业务。

2.健全票据管理制度。医院收费票据是医院财务核算的依据，对于收费处每日上交的收费存根应妥善保管，做到定期装订、及时销号，按原始凭证管理要求归档存放。会计档案完整应符合财务内控制度，同时有助于病人收据遗失时备查复印。根据辽宁省财政票据政策，将财政票据三联改为两联，取消执行科室记账联确认收入，提高工作效率。严格收据号（收费、退费）管理，建立完善收发存登记制度，收据使用号与电脑流水号一一对应管理。收费科室将当天退费、作废、退号凭据核对后分别装订，随个人和科室汇总日报上报，做到日清日结。

结语

我国公立医院收入的90%是通过向患者提供医疗服务收费，收费窗口是医院货币资金收付最为频繁和集中的地方。在“优化流程，改进服务”近十年的收费流程再造中，既要在医院收费窗口资金业务流程中防范舞弊，又要提高缴费结算环节群众就医体验满意度。收费业务持续的流程再造，助推新时期公立医院数字化运营管理工作开展。

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[责任编辑   兴   华]