罗哌卡因复合右美托咪定TLIP 阻滞对多节段腰椎植骨融合内固定术后的镇痛效果

杨学伟，魏斐，魏颖，杨涛，张军，耿立成

天津市人民医院麻醉科，天津 300191

后入路腰椎植骨融合内固定术是治疗严重退行性腰椎疾病的常规术式，而多节段腰椎植骨融合内固定术创伤应激明显，术后疼痛剧烈，严重影响患者术后康复速度。目前，临床上还没有比较完善的镇痛技术来改善腰椎术后的急性疼痛。筋膜间平面阻滞是近年临床研究的热点，该类技术具有操作简单、并发症少等优点。胸腰筋膜间平面（TLIP）阻滞是一种新型筋膜平面阻滞技术，2015 年由 HAND 等［1］首次提出，通过阻滞腰段脊神经后支而提供良好的腰背部镇痛效果。2017 年，AHISKALIOGLU 等［2］提出了改良的TLIP阻滞。多项研究证实，TLIP阻滞能够缓解单节段腰椎术后疼痛［3-5］，但对于多节段腰椎术后镇痛的效果不甚明确。由于单次神经阻滞时间有限，影响了术后镇痛效果，而局麻药复合阿片类药物、右美托咪定、地塞米松等佐剂能够明显延长镇痛时间，目前复合右美托咪定在临床上应用广泛。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，且其作用呈剂量依赖性。右美托咪定能够抑制交感神经兴奋，在手术过程中可提供稳定的血流动力学状态，减少麻醉性镇痛药用量。本研究探讨了罗哌卡因复合右美托咪定TLIP 阻滞对多节段腰椎植骨融合内固定术后的镇痛效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021 年3 月—11 月在天津市人民医院因腰椎退行性疾病拟行后入路多节段腰椎植骨融合内固定术患者90例。入选标准：①符合腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病诊断标准，并且受累节段≥3 个；②拟接受后入路多节段腰椎植骨融合内固定术；③ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①合并心、脑、肺等重要脏器严重疾病者；②有酗酒史或药物滥用史者；③有认知功能障碍者；④对局麻药过敏者；⑤既往有腰椎手术史者；⑥凝血功能异常或接受抗凝药物治疗者。采用随机数字表法随机分为罗哌卡因TLIP 阻滞组（T组）、罗哌卡因复合右美托咪定TLIP阻滞组（TD组）、对照组（C 组），每组30 例。其中，T 组男12 例、女18例，年龄（61.7 ± 7.5）岁，BMI（24.9 ± 2.1）kg/m2，ASA 分级：Ⅰ级 10 例、Ⅱ级 14 例、Ⅲ级 6 例；TD 组男13 例、女 17 例，年龄（59.6 ± 8.2）岁，BMI（24.8 ±2.7）kg/m2，ASA 分级：Ⅰ级 11 例、Ⅱ级 15 例、Ⅲ级 4例；C 组男 8 例、女 22 例，年龄（62.3 ± 6.3）岁，BMI（25.0± 3.0）kg/m2，ASA分级：Ⅰ级7例、Ⅱ级16例、Ⅲ级7例。三组性别、年龄、BMI、ASA分级具有可比性。本研究经天津市人民医院医学伦理委员会批准［2020 年快审第（C04）号］，所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 麻醉与镇痛方法 所有研究对象入室后开放上肢静脉通路，常规监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度及Narcotrend 指数。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2～3 µg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉效果满意后插入加强型气管导管，机械通气。机械通气参数设置：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12 次/分，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持：经麻醉机吸入1%七氟烷，持续静脉泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.05～0.20 µg/（kg·min），间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg 维持肌松，维持Narcotrend 指数35～55。术中根据患者血压、心率波动调节丙泊酚和瑞芬太尼输注速度，配合血管活性药物维持其波动幅度小于基础值20%。手术结束前30 min 静脉注射地佐辛5 mg、氟比洛芬酯50 mg，术后静脉注射氟比洛芬酯100 mg，每天一次。

阻滞方法：气管插管完成后，将T 组和TD 组摆放为俯卧位，行超声引导下双侧TLIP 阻滞。T 组腰背部消毒铺巾后，将超声高频线阵探头（频率6～12 MHz）置于L3椎体水平进行后正中短轴扫描，清晰识别腰椎棘突后将探头向外侧移动2～3 cm，依次识别多裂肌、胸最长肌及髂肋肌。采用平面内进针技术，定位穿刺针尖至多裂肌与胸最长肌之间，并注射0.375%罗哌卡因20 mL，对侧同法阻滞。TD组每侧注射0.375%罗哌卡因复合右美托咪定25µg 混合液20 mL，其余步骤同T 组。对照组不予TLIP阻滞。

三组术毕均给予静脉自控镇痛（PCIA）。PCIA其配方：芬太尼1 000µg、昂丹司琼8 mg加入生理盐水至150 mL；参数设置：背景输注速度1.0 mL/h，自控剂量2.0 mL，锁定时间10 min。若静息时疼痛视觉模拟量表（VAS）评分＞4 分，则静脉注射曲马多50～100 mg补救镇痛。

手术与麻醉、镇痛实施均由同一团队完成。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间、住院时间 统计各组手术时间和住院时间。

1.3.2 VAS、Bruggrmann 舒适量表（BCS）评分 术后2、6、12、24、36、48 h，评估并记录静息时和运动时VAS、BCS 评分。BCS 评分标准：持续疼痛为0分，安静时无痛而深呼吸或咳嗽时疼痛严重为1 分，平卧安静时无痛而深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为2 分，深呼吸时亦无痛为3分，咳嗽时亦无痛为4分。

1.3.3 芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数和曲马多补救量 记录术后48 h内PCIA芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数以及曲马多补救量。

1.3.4 不良反应 记录术后48 h 内恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、心动过缓及TLIP 阻滞相关并发症（血肿、感染、椎管内注射、局麻药中毒等）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）表示，结果比较采用非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术时间、住院时间比较 三组手术时间、住院时间比较P均＞0.05。见表1。

表1 三组手术时间、住院时间（）

表1 三组手术时间、住院时间（）

组别C组T组TD组n 30 30 30手术时间（min）173.3±37.0 162.7±32.8 169.3±27.0住院时间（d）10.9±0.8 10.4±1.0 10.6±0.9

2.2 三组术后不同时间静息时和运动时VAS、BCS评分比较 见表2、3。

表2 三组术后不同时间静息时和运动时VAS评分比较（分，）

表2 三组术后不同时间静息时和运动时VAS评分比较（分，）

注：与C组同时间同状态比较，*P＜0.05；与T组同时间同状态比较，#P＜0.05。

组别n VAS评分术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后36 h 术后48 h C组静息时运动时T组静息时运动时TD组静息时运动时30 3.0±0.6 3.6±0.6 3.2±0.6 3.8±0.6 3.5±0.5 3.9±0.6 3.6±0.6 3.9±0.5 3.5±0.6 4.1±0.6 3.4±0.5 4.1±0.7 30 1.3±0.7*1.6±0.6*1.4±0.5*1.9±0.4*1.7±0.7*2.2±0.4*3.4±0.6 3.5±0.6 3.5±0.7 3.7±0.7 3.3±0.4 4.0±0.6 30 3.2±0.5 3.7±0.8 1.0±0.4*1.4±0.5*1.2±0.6*1.8±0.6*1.5±0.7*2.0±0.5*1.5±0.6*#2.0±0.9*#2.5±0.6*#2.7±0.9*#

2.3 三组术后48 h内芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数及曲马多补救量比较 C组中2例因多次呕吐，放弃使用PCIA，最终统计28例。见表4。

表4 三组术后48 h内芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数及曲马多补救量比较

2.4 三组不良反应发生情况比较 C 组术后48 h内出现恶心呕吐9 例、头晕2 例，不良反应发生率为36.67%（11/30）；T组术后48 h内出现恶心呕吐2例、心动过缓1 例，不良反应发生率为10.00%（3/30）；TD组术后48 h内出现恶心呕吐1例、头晕1例、心动过缓1 例，不良反应发生率为10.00%（3/30）。C 组术后48 h内不良反应发生率明显高于T 组、TD 组（P均＜0.05），而T组与TD 组术后48 h内不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组术后不同时间BCS评分比较（分，）

表3 三组术后不同时间BCS评分比较（分，）

注：与C组同时间比较，*P＜0.05；与T组同时间比较，#P＜0.05。

组别C组T组TD组n BCS评分30 30 30术后2 h 1.3±0.5 2.3±0.5*2.4±0.5*术后6 h 1.5±0.6 2.2±0.6*2.3±0.6*术后12 h 1.7±0.7 2.4±0.6*2.5±0.6*术后24 h 0.9±0.6 2.5±0.5*3.3±0.6*#术后36 h 1.7±0.5 2.7±0.6*3.2±0.6*#术后48 h 3.0±0.7 3.1±0.7 3.3±0.5

3 讨论

后入路腰椎植骨融合内固定术的创伤应激反应明显，术后疼痛剧烈，可严重影响患者术后康复速度。目前，临床上通常采取阿片类药物PCIA进行术后镇痛，但阿片类药物易引起恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应，不利于患者术后恢复［6］。因此，减少围术期阿片类药物用量和有效控制术后疼痛是加速腰椎术后恢复和改善远期预后的关键。但临床尚无比较完善的镇痛技术来满足这一要求。

腰椎植骨融合内固定术通常采取后正中线切口，而后正中线切口附近的皮肤、筋膜及肌肉的感觉神经支配来源于腰脊神经的后支。TLIP 阻滞是一种较浅的筋膜阻滞，局麻药很少扩散至硬膜外间隙，主要阻滞腰脊神经后支而产生镇痛效果，并不影响脊髓神经功能，比较适合腰椎植骨融合内固定术后镇痛。由于单纯局麻药神经阻滞的镇痛时间有限，而局麻药复合一定的佐剂不仅能延长镇痛时间，还能改善镇痛效果。因此，本研究采用罗哌卡因复合右美托咪定进行双侧TLIP阻滞。

TLIP 阻滞是超声引导下在L3椎体水平将局麻药注射至腰背部多裂肌与胸最长肌之间的筋膜平面，局麻药通过在筋膜间隙扩散而阻滞腰神经后支，从而产生良好的阻滞效果［1，7］。有研究报道，TLIP阻滞联合全身麻醉较单独全身麻醉在缓解腰椎手术围术期疼痛的效果更显著［8］。本研究采取TLIP 阻滞、芬太尼PCIA、非甾体类镇痛药氟比洛芬酯等多模式镇痛方案，旨在探索多节段腰椎植骨融合内固定术后疼痛相对完善的镇痛方案。罗哌卡因是临床常用的一种长效酰胺类局麻药，具有感觉-运动分离作用。右美托咪定作为新型高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，且其作用呈剂量依赖性。多项研究证实，罗哌卡因复合右美托咪定神经阻滞能够增强罗哌卡因的镇痛效果，延长镇痛时间［9-11］。KAUR 等［12］研究发现，在胸部神经阻滞中，罗哌卡因复合1µg/kg 右美托咪定可显著延长术后镇痛时间，减少术后阿片类药物用量。VOROBEICHIK 等［13］研究指出，右美托咪定周围神经阻滞的最佳剂量为50～60µg。因此，本研究右美托咪定单侧阻滞的剂量设置为25µg。

本研究结果显示，三组手术时间、住院时间比较差异均无统计学意义，提示TLIP 阻滞并不增加手术时间，也不会缩短住院时间。本研究结果显示，与C组比较，T 组术后 2、6、12 h 静息时和运动时 VAS 评分明显降低，BCS评分明显增加，表明单纯罗哌卡因TLIP 阻滞能够有效缓解多节段腰椎植骨融合内固定术后疼痛，但其作用时间仅局限于24 h内，与以往研究［14-15］报道基本一致；而 TD 组术后 24、36 h 静息时和运动时VAS 评分均低于T 组，BCS 评分高于T组，提示罗哌卡因复合右美托咪定TLIP 阻滞的镇痛效果更好，镇痛时间明显延长，这可能得益于右美托咪定的中枢镇痛、血管收缩作用能够延缓局麻药吸收，从而延长其镇痛时间。此外，与C 组比较，T 组和TD组术后48 h内芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数及曲马多补救量均明显减少，术后48 h 不良反应发生率明显降低，而T 组与TD 组比较差异均无统计学意义。结果表明TLIP 阻滞能够减少术后阿片类药物用量及曲马多补救量，并且不良反应较少，安全性较高。

综上所述，超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定TLIP 阻滞可有效缓解多节段腰椎植骨融合内固定术后早期疼痛，延长TLIP 阻滞的镇痛时间，降低不良反应发生率。但本研究存在一定局限性，如样本量较小，未能检测TLIP 阻滞范围和镇痛持续时间，也未能与局麻药局部浸润比较，有待于进一步研究观察。