不同右美托咪定给药方式对颅内动脉瘤患者栓塞术后苏醒期血流动力学及应激反应的影响

高勤，左友波，刘琪琳

川北医学院附属医院麻醉科，四川南充 637000

研究显示，颅内动脉瘤栓塞手术过程中血流动力学变化及颅内压异常波动可导致血管跨壁压显著升高，从而诱发动脉瘤破裂［1］；全麻苏醒期严重呛咳反应刺激也可使患者血压升高、心动过速，增加术后出血发生风险。因此，颅内动脉瘤栓塞手术麻醉维持过程中如何有效提高血流动力学稳定性及避免呛咳发生越来越受到临床关注。近年来，右美托咪定已被大量用于镇静及躁动预防干预中，但其在神经介入手术中应用相对较少，而且给药方式亦缺乏统一推荐［2-3］。为此，本文就右美托咪定不同给药方式——静脉泵注和滴鼻对颅内动脉瘤栓塞手术患者苏醒期血流动力学及应激反应的影响进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2020 年 1 月—2021 年 9 月在本院行栓塞手术治疗的颅内动脉瘤患者153例，男83例、女 70 例，年龄（54.43 ± 4.80）岁，BMI（24.33 ±2.66）kg/m2。ASA 分 级：Ⅰ 级 1 例 、Ⅱ 级 152 例 ；Hunt-Hess 分级：0 级 72 例、Ⅰ级 81 例；病灶位置：前交通动脉43 例、后交通动脉34 例、大脑中动脉41例、基底动脉28例、颈内动脉71例。纳入标准：①临床确诊颅内动脉瘤；②行择期栓塞手术治疗；③年龄18～65岁；④ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；⑤Hunt-Hess分级为0~Ⅰ级；⑥手术时间＜4 h。排除标准：①动脉瘤破裂；②心脏传导阻滞＞Ⅰ度；③存在沟通交流障碍；④有精神疾病病史；⑤伴高血压者；⑥酗酒或药物滥用；⑦严重心肺肝肾功能异常。153 例患者随机分为三组，其中 A 组 50 例、B 组 52 例、C 组 51 例。本研究方案经医院伦理委员会批准（伦理批准号：2020L019），且患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 麻醉前给予地塞米松10 mg 注射，麻醉诱导为咪达唑仑0.02 mg/kg + 舒芬太尼0.4µg/kg+ 丙泊酚靶控输注2.5~3.5 mg/L+ 罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉诱导完成后连接呼吸机行机械通气，具体参数为潮气量6~8 mL/kg、呼气末CO2分压30~35 mmHg。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注2.0~3.5 mg/L + 瑞芬太尼 0.1~0.3 µg/（kg·min）。手术结束前注射托烷司琼5 mg，自主呼吸恢复且呼唤睁眼后拔除气管导管。A 组于麻醉诱导前10 min给予右美托咪定双侧滴鼻，总剂量为0.5µg/kg。采用专用滴鼻器，滴鼻时患者仰卧位，头后仰，经双侧鼻腔轮流滴鼻后轻按两侧鼻翼2 或3 次。B 组在麻醉诱导开始至手术结束期间给予右美托咪定静脉泵注，右美托咪定总剂量为0.5 µg/kg，泵注速度0.25 µg/（kg·h）。C组术中不给予右美托咪定。

1.3 观察项目及方法 苏醒期定义为停止丙泊酚给药至拔除气管导管后2 min。检测苏醒期睁眼时、拔管时及拔管后2 min 血流动力学指标心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）。抽取动脉瘤栓塞手术前和结束时患者静脉血，检测应激反应指标血糖和乳酸水平。记录苏醒期呛咳发生情况、停药至拔管时间，采用镇静-躁动评分评价苏醒期躁动水平［4］。记录手术时间、术中麻醉维持阶段丙泊酚和瑞芬太尼用量。记录苏醒期缺氧（SpO2＜90%）、喉痉挛以及术后恶心、呕吐等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用LSD-t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组苏醒期血流动力学指标变化 三组睁眼时HR、SBP、DBP、MAP 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。A 组、B 组拔管时、拔管后 2 min 的 HR、SBP、DBP均低于C组（P均＜0.05）；B组拔管时、拔管后2 min的HR、SBP、DBP均低于A组（P均＜0.05）；三组拔管时、拔管后2 min的MAP比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 三组苏醒期血流动力学指标比较（）

表1 三组苏醒期血流动力学指标比较（）

注：与C组相应时间点比较，*P＜0.05；与B组相应时间点比较，#P＜0.05。

n HR（次/分）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）组别A组睁眼时拔管时拔管后2 min B组睁眼时拔管时拔管后2 min C组睁眼时拔管时拔管后2 min 50 69.29±5.78 76.50±6.42*#79.30±6.13*#116.52±7.87 121.49±8.31*#125.22±8.57*#73.46±5.99 79.41±7.10*#82.42±7.38*#98.95±6.51 104.25±6.64 103.83±6.55 52 68.72±5.97 73.94±6.11*75.76±6.35*115.45±7.18 117.79±8.05*120.44±8.25*73.17±6.03 76.19±6.73*78.12±7.51*96.90±5.79 101.12±7.79 101.77±7.52 51 70.06±5.27 80.59±6.60 81.87±6.25 116.93±7.41 126.85±8.09 129.57±8.40 73.87±6.31 83.89±6.67 86.71±7.59 97.39±6.16 102.64±7.33 102.54±6.39

2.2 三组栓塞前后血糖和乳酸水平变化 三组栓塞前血糖、血乳酸水平比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。栓塞后A 组、B 组血糖、血乳酸水平低于C组，B组低于A组（P均＜0.05）。见表2。

表2 三组栓塞前后血糖和乳酸水平比较（mmol/L，）

表2 三组栓塞前后血糖和乳酸水平比较（mmol/L，）

注：与C组栓塞后比较，*P＜0.05；与B组栓塞后比较，#P＜0.05。

组别A组B组C组栓塞后1.77±0.33*#1.61±0.30*1.96±0.39 n 50 52 51血糖栓塞前6.06±0.27 5.95±0.31 6.10±0.29栓塞后6.52±0.31*#6.29±0.27*6.99±0.46乳酸栓塞前1.50±0.37 1.54±0.31 1.49±0.33

2.3 三组呛咳发生率、镇静躁动评分及停药至拔管时间比较 A、B 组呛咳发生率、镇静躁动评分均低于C 组（P均＜0.05）。B 组呛咳发生率低于A 组（P＜0.05），A、B组镇静躁动评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组间停药至拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组呛咳发生率、镇静躁动评分及停药至拔管时间比较

2.4 三组手术时间、麻醉维持过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较 三组手术时间、麻醉维持过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。

表4 三组手术时间、麻醉维持过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量（）

表4 三组手术时间、麻醉维持过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量（）

组别A组B组C组n 50 52 51手术时间（min）123.04± 9.22 121.43±10.05 118.97± 9.49丙泊酚靶浓度（mg/L）2.07±0.19 2.02±0.15 2.04±0.17瑞芬太尼用量［µg/（kg·min）］0.15±0.04 0.17±0.04 0.14±0.03

2.5 三组缺氧及并发症发生情况 三组苏醒期均无缺氧、喉痉挛、恶心、呕吐及其他麻醉并发症发生。

3 讨论

研究显示，60%~83%手术患者全麻苏醒期会出现呛咳反应，这可能与气管导管刺激、分泌物未及时清理及麻醉性气体吸入等有关［5-6］。呛咳可增加颅内动脉瘤栓塞手术患者心血管不良事件、颅内压增高及术后出血等状况的发生风险［7］，积极有效预防全麻苏醒期呛咳发生及提高苏醒期恢复质量对于提高手术安全性具有重要意义。右美托咪定属于α2肾上腺素受体激动剂，进入人体循环后可通过作用于中枢及外周α2受体产生镇静、镇痛和抑制交感神经活性等作用，从而减慢心率和降低血压，稳定患者拔管期血流动力学指标［8］。本研究显示，A、B 组睁眼时、拔管时、拔管后2 min 各时间点HR、SBP、DBP低于C 组，A、B 组呛咳发生率、镇静躁动评分低于C组。以上提示应用右美托咪定有利于稳定患者苏醒期血流动力学指标，减轻疼痛、气管内插管等因素导致的患者苏醒期躁动，降低呛咳发生率。同时，B 组睁眼时、拔管时、拔管后2 min 各时间点HR、SBP、DBP 低于 A 组，B 组呛咳发生率低于 A 组，显示右美托咪定静脉泵注方式给药较麻醉诱导前滴鼻给药对稳定血流动力学和预防呛咳的效果更好。首先，右美托咪定静脉泵注给药生物利用度高，可达100%；右美托咪定滴鼻给药生物利用度仅为60%~65%，导致实际进入体循环的药物剂量下降［9-10］。其次，滴鼻给药持续时间较短；泵注右美托咪定持续时间长，可使患者获得持续镇静作用，支气管平滑肌松弛较充分，可有效预防气道不良刺激导致呛咳事件的发生［11-12］。本研究中A、B 组右美托咪定两种给药方式对躁动评分的影响无统计学差异，考虑与两种给药方式产生的镇痛作用基本相同有关。

外科手术属于强刺激，可诱发患者产生应激反应，导致血糖升高。研究证实，围手术期高血糖状态与神经外科患者预后不良有关。一方面，血糖升高可引起血浆渗透压异常，影响组织代谢功能；另一方面，还能够通过加重免疫炎症反应导致中枢神经系统损伤。右美托咪定术中给药可降低外科手术过程中患者血糖波动程度，使糖尿病患者术后血糖维持在术前基线水平，围手术期高血糖发生率亦显著下降［13］。另有研究显示，儿童全麻过程中静脉推注右美托咪定可维持术中血糖水平稳定［14］。乳酸水平能够反映中枢神经系统缺血缺氧损伤程度［15］。术中右美托咪定输注可降低患者血乳酸水平，减轻中枢神经系统损伤［16］。本研究显示，栓塞后A、B 组血糖、血乳酸水平低于C 组，同时B 组低于A 组，证实在颅内动脉瘤患者栓塞手术过程中右美托咪定的使用可有效减轻氧化应激反应，此机制与右美托咪定激动中枢和外周的α2肾上腺素能受体产生交感神经抑制作用有关；同时证实静脉泵注给药对氧化应激的抑制作用更强。

既往研究证实，右美托咪定静脉输注可减少全麻腹腔镜手术过程中患者丙泊酚靶控输注剂量［17］，也可减少功能性鼻内镜手术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量。但本研究中，三组麻醉维持过程中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较差异无统计学意义，考虑原因与右美托咪定的使用剂量较小有关。有研究表明，右美托咪定使用剂量为0.6～1.0µg/kg时不影响患者拔管时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量；而当使用剂量为1.4µg/kg 时，则会产生与剂量依赖性相关的镇静、催眠作用，可减少丙泊酚及瑞芬太尼用量［18］。本研究A、B组右美托咪定使用剂量均为0.5µg/kg，故丙泊酚及瑞芬太尼用量未见明显减少。

综上所述，颅内动脉瘤栓塞手术患者麻醉诱导前给予右美托咪定静脉泵注可维持苏醒期血流动力学稳定性，抑制应激反应，减少呛咳，且无低氧血症、喉痉挛、恶心、呕吐等并发症发生，安全有效。