子宫动脉化疗栓塞术联合宫腔镜刮宫对剖宫产瘢痕妊娠患者疗效及子宫内膜容受性的影响

王泽鑫，秦孝军，萨日娜，李建明，关利君，张子东

1 内蒙古医科大学附属医院介入放射科，呼和浩特 010050；2 内蒙古医科大学附属医院妇产科

子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊的异位妊娠，如处理不当可造成大出血、子宫切除等严重后果，甚至危及生命。近年来，随着产妇剖宫产率的升高，CSP 发生率也大幅升高。目前，CSP 的临床治疗多采取氨甲蝶呤子宫动脉化疗栓塞术（UACE）结合宫腔镜刮宫术。UACE 可阻断子宫动脉血流，减少病灶血运；甲氨蝶呤可杀死滋养细胞，从而阻断病灶生长，减少妊娠物破裂出血风险［1-2］。CSP 经 UACE

联合刮宫治愈后再次发生正常宫内妊振已有不少报道，但该方案对CSP 患者子宫内膜容受性及妊娠结局影响的研究较少。本研究选取UACE 联合宫腔镜刮宫治疗CSP 患者60 例，检测剖宫产瘢痕处蜕膜组织和非瘢痕宫腔蜕膜组织整合素β3、白血病抑制因子（LIF）蛋白表达变化，并对患者再次妊娠情况进行了随访观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017 年 9 月—2020 年 6 月本院行UACE联合宫腔镜刮宫术治疗的CSP患者60例（观察组），年龄23～41（31.67± 3.62）岁，孕周6～11（9.42±1.97）周。患者既往有剖宫产史，停经后有阴道流血、腹痛等症状；阴道彩超示子宫峡部瘢痕处妊娠囊回声或混合性包块，宫腔和宫颈正常；血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性［3］。纳入标准：育龄期女性，妊娠12 周内；术前3 个月内无性激素治疗史；术前检查确认无介入诊疗禁忌；无刮宫手术禁忌。排除标准：伴非滋养细胞疾病；伴凝血功能异常；伴严重心、肝、肾功能异常；伴严重内分泌、免疫风湿、感染性疾病。另选取同期有剖宫产术史的正常宫内早孕行人工流产手术患者60 例（对照组），年龄24～40（30.59± 3.71）岁，孕周7～12（9.85± 1.86）周。两组年龄、孕周比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 治疗方法 观察组采用UACE 联合宫腔镜刮宫术。患者仰卧于飞利浦FD-20的数字减影机手术台上，常规消毒、铺巾并局部麻醉。改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置入导管鞘，用5F 眼镜蛇导管或子宫动脉导管分别选择双侧髂内动脉造影。根据造影图像确定双侧子宫动脉开口位置、血管走形及孕囊的血供情况，在DSA 引导下导管超选择至双侧子宫动脉内。每侧子宫动脉分别灌注甲氨蝶呤50 mg，然后用自制明胶海绵条（2 mm×10 mm）栓塞双侧子宫动脉主干远端，造影观察至子宫动脉远端闭塞、血供完全阻断、胚胎染色消失。用缝合器缝合穿刺点并加压包扎，送患者返回病房。UACE 术后1～3 d 内行宫腔镜刮宫术。患者取膀胱截石位，置入阴道窥器，扩张宫颈后置入宫腔镜探查，采用吸引器清除宫腔内妊娠组织。对照组仅采取宫腔镜刮宫术，方法同观察组。

1.3 蜕膜组织免疫组化染色 两组刮宫手术中取剖宫产瘢痕处蜕膜组织和非瘢痕宫腔蜕膜组织，用10%甲醛溶液固定。梯度乙醇脱水，浸蜡包埋，切片厚度5 µm。烤片脱蜡，梯度乙醇水化，清洗后微波抗原修复，冷却至室温，PBS 清洗3 次。加入血清封闭液孵育1 h，后滴加一抗孵育过夜，次日用PBS 冲洗3次；滴加二抗，水箱孵育1 h后PBS冲洗3次。滴加辣根酶标记链霉卵白素工作液，37 ℃下孵育0.5 h，PBS冲洗3次。DAB 显色剂显色，显微镜下观察显色反应。自来水终止反应，苏木精复染、脱水、封片、保存。阴性对照切片用PBS液替代一抗，其余步骤同上。镜下观察，以细胞质出现明显棕黄色、棕褐色颗粒分别为整合素β3、LIF表达阳性。随机选择5个视野，每个视野观察100个细胞，阳性细胞占比＜10%为阴性（-），10%～＜30%为弱阳性（+），30%～50%为阳性（++），＞50%为强阳性（+++）。

1.4 蜕膜组织整合素β3 和LIF 蛋白表达检测 采用Western blotting 法。取每组研究对象瘢痕处和非瘢痕处的蜕膜组织100 mg，参照试剂盒提取组织总蛋白，BCA 法进行蛋白含量定量。取40 µL 组织总蛋白混合上样缓冲液，加热处理后进行电泳，将凝胶上蛋白质移至PVDF 滤膜上，电泳转印50 min，封闭1 h，分别加入兔抗整合素β3和LIF 多克隆抗体。用DAB 试剂盒显色，出现蛋白条带后终止反应，以GAPDH 为内参，用Quantity One 软件测定条带在波长800、520 nm处的光密度（OD）值。

1.5 临床疗效观察 术后观察两组人工流产手术成功率及并发症情况。CSP 患者术后随访1 年，记录患者血清HCG恢复正常时间、再次正常妊娠率。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采取配对样本t检验或独立样本t检验；计数资料用例或百分比表示，比较采取χ2检验或连续校正χ2检验。采用Pearson 相关分析血清HCG 恢复正常时间与蜕膜组织整合素β3 及LIF 蛋白表达的相关性，采用Spearman 相关分析再次正常妊娠率与蜕膜组织整合素β3 及LIF 蛋白表达的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组蜕膜组织免疫组化染色情况 免疫组化染色显示，整合素β3、LIF 蛋白表达主要定位于内膜腺上皮细胞的胞质中，分别呈均质状棕黄色、棕褐色；部分间质细胞的胞质也可见少量表达。以整合素β3、LIF 蛋白表达阳性（++）、强阳性（+++）计算阳性表达率，观察组瘢痕蜕膜整合素β3、LIF 蛋白阳性表达率分别为43.33%、66.67%，对照组瘢痕蜕膜整合素β3、LIF 蛋白阳性表达率分别为48.33%、71.67%；观察组非瘢痕蜕膜整合素β3、LIF 蛋白阳性表达率分别为45.00%、70.00%，对照组非瘢痕蜕膜整合素β3、LIF 蛋白阳性表达率分别为50.00%、73.33%。两组瘢痕蜕膜、非瘢痕蜕膜整合素β3、LIF 蛋白阳性表达率以及观察组瘢痕蜕膜、非瘢痕蜕膜整合素β3、LIF 蛋白阳性表达率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1、2。

表1 两组蜕膜组织整合素β3蛋白表达［例（%）］

表2 两组蜕膜组织LIF蛋白表达［例（%）］

2.2 两组蜕膜组织整合素β3、LIF 蛋白表达比较 两组瘢痕蜕膜、非瘢痕蜕膜组织整合素β3、LIF蛋白表达以及观察组瘢痕蜕膜与非瘢痕蜕膜组织整合素β3、LIF蛋白表达比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 两组蜕膜组织整合素β3、LIF蛋白表达（）

表3 两组蜕膜组织整合素β3、LIF蛋白表达（）

组别n观察组对照组60 60整合素β3瘢痕蜕膜0.23±0.06 0.25±0.07非瘢痕蜕膜0.24±0.06 0.26±0.08 LIF瘢痕蜕膜1.10±0.18 1.13±0.23非瘢痕蜕膜1.09±0.27 1.17±0.31

2.3 两组临床疗效比较 两组人工流产手术均获成功。观察组术后出现盆区疼痛4 例，发热2 例，持续3～5 d，对症处理后缓解；并发症发生率为10.00%。对照组术后出现宫腔出血2 例，出血量15～27（20.13 ± 4.28）mL，经介入治疗后出血停止；并发症发生率为3.33%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。随访1 年，CSP 患者60例再次正常妊娠51 例，再次正常妊娠率为85.00%；血清HCG 恢复正常时间为术后28～65（53.23 ±5.25）d。

2.4 蜕膜组织整合素β3、LIF 蛋白表达与预后的相关性 Pearson 相关性分析显示，CSP 患者蜕膜组织整合素β3、LIF 蛋白表达与血清HCG 恢复正常时间呈负相关（r分别为-0.322、-0.342，P均＜0.05）。Spearman 相关性分析显示，CSP 患者蜕膜组织整合素β3、LIF 蛋白表达与再次正常妊娠率呈正相关（r分别为0.302、0.309，P均＜0.05）。

3 讨论

CSP 的发生机制目前尚不明确。因妊娠物种植于剖宫产瘢痕部位，病理生理基础特殊，治疗目标在于清除胚胎、控制出血、保留患者生育能力［4］。本文CSP 患者采取UACE 联合宫腔镜刮宫术治疗，其中甲氨蝶呤可抑制并杀死滋养细胞，子宫动脉栓塞可阻断子宫动脉血流，减少及阻断病灶血运，从而协同抑制胚胎生长，并降低妊娠物破裂出血风险，降低了因大出血而转为开腹手术切除子宫的概率。UACE后采取宫腔镜剖宫术，可于镜下直接观察胚胎大小、位置、子宫肌层及活动性出血情况等，既可避免胚胎组织漏刮也可避免过度刮宫损伤子宫内膜等问题，且宫腔镜电凝止血有利于避免再次诱发瘢痕［5］，创伤小、出血少。也有研究指出，UACE 治疗毕竟具有一定有创性，可能出现手术失败或术后并发症［6］，并发症发生率为8%～50%。本研究观察组均无手术失败者，与对照组并发症发生率比较差异无统计学意义；观察组随访1 年的再次正常妊娠率为85%，提示UACE 治疗CSP 患者安全、有效，可满足患者的再孕要求。

子宫内膜容受性指子宫内膜可接受成功培育的胚胎并承受其发育的能力。研究发现，子宫内膜存在许多蛋白质或组织因子，其中整合素β3 和LIF 被认为是子宫内膜容受性的有效标志物，它们与细胞表面的特异性受体结合后发挥作用，调控子宫内膜容受性［7］。本研究检测了两组瘢痕蜕膜组织及非瘢痕宫腔蜕膜组织的整合素β3 与LIF 蛋白表达以观察其子宫内膜容受性的变化，结果显示两组瘢痕蜕膜组织、非瘢痕蜕膜组织整合素β3、LIF 蛋白表达比较差异均无统计学意义，提示与单纯宫腔镜下刮宫术相比，UACE 联合宫腔镜下刮宫手术治疗CSP 患者不会对患者的子宫内膜容受性造成明显影响。

本研究显示，观察组蜕膜组织整合素β3、LIF 蛋白表达与血清HCG 恢复正常时间呈负相关，与再次正常妊娠率呈正相关，提示蜕膜组织整合素β3、LIF水平降低不利于再次妊娠。整合素是一种跨膜黏附受体，广泛分布于细胞表面，向内连接细胞骨架，向外连接细胞外基质，可调控信号在细胞内外的传导。研究发现，整合素β3进入胚泡的时间与受精卵植入子宫内膜时间点具有较高一致性［8］，且其还可能与胚胎子宫内膜黏附过程有关，可影响胚胎种植过程。整合素β3作为一种细胞黏附分子，对子宫内膜组织形态结构及分泌蛋白变化所产生的胚胎定位、黏附、侵入能力有明显影响，整合素β3表达的下调意味着子宫内膜容受性的降低［9］。也有研究表明，整合素β3 可影响滋养层与细胞外基质蛋白［10］，因此整合素β3 表达与胚胎植入及发育密切关联。LIF 具有多种生物活性，如抑制白血病细胞增殖的作用已得到确切证实。此外，LIF 与卵泡着床和妊娠维持关系密切，在早胚胎组织中表达水平较高；胚胎组织LIF表达降低可能造成自然流产，正常水平的LIF表达有利于维持正常妊娠，也成为子宫内膜良好容受性的评估指标［11］。研究发现，细胞滋养层在穿过子宫蜕膜至肌层取代母体螺旋动脉内皮细胞过程中，整合素β3、LIF表达增强；其原因在于滋养层细胞在侵入过程中可根据细胞外基质成分的变化调节整合素表达及亲和力，增强黏附、浸润迁移能力，有利于胚胎植入的顺利进行［12］。因此认为，蜕膜上整合素β3、LIF与胚胎滋养层细胞分泌产生的细胞外基质黏附参与了胚胎细胞外基质的构建并促进滋养层细胞的浸润、迁移等。整合素β3、LIF 表达较低反映子宫内膜容受性低，此时不利于胚胎的顺利植入，故再次正常妊娠率降低。对于育龄期女性而言，最大限度地降低UACE 联合宫腔镜下刮宫手术治疗对子宫内膜容受性的影响是保留患者生育能力的关键［13］。

综上所述，UACE联合宫腔镜下刮宫术治疗CSP安全、有效，对子宫内膜容受性无明显影响，可满足患者的再孕要求。