2012—2021年单中心2 087例经皮肾穿刺活检患者病理类型分布特点

司仪峰，董睿，孙婧，何薇，李双喜，边琪，许静

海军军医大学第一附属医院肾内科，上海 200433

2012 年中国慢性肾脏病（CKD）患病率的横断面调查显示，我国成年人CKD 的患病率高达10.8%［1］。近年来，CKD 的患病率呈上升趋势，国家医院质量监控系统数据显示，CKD 住院患者的比例已从 2010 年的 3.58% 上升至 2017 的 4.95%［2］。肾脏疾病的分布受地域、种族、社会和环境等因素的影响。在北美洲，糖尿病肾病（DN）和局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）较为常见；在欧洲，IgA肾病（IgAN）和FSGS 占据大部分；而在亚洲则以IgAN 和狼疮肾炎（LN）为主［3］。国内研究显示，在东部地区肾脏疾病最常见的病理类型是IgAN［4-5］，在东北地区和中原地区最常见的病理类型是膜性肾病（MN）［6-7］。肾活体组织检查（简称肾活检）是肾脏疾病诊疗的重要手段，其在明确病因、指导治疗、评估预后等方面都发挥了积极作用［8］。不同地区的肾脏疾病有其各自的流行病学特征。本研究回顾性分析2012—2021 年在海军军医大学第一附属医院接受肾穿刺活检的2 087例成人患者的临床病理资料，旨在分析肾脏病理疾病谱的构成及变化趋势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012 年 1 月—2021 年 12 月在本院肾内科接受肾活检的2 087 例成人肾脏病患者。男 1 147 例，女 940 例；中位年龄 45（18~84）岁，其中 18~39 岁 818 例 、40~59 岁 858 例 、60 岁 及 以 上411 例。纳入标准：年龄≥18 岁；病理资料完整。排除标准：移植肾活检者；肾活检取材欠佳者。

1.2 资料收集分析 收集2 087例患者的临床病理资料，依据收治时间及年龄对患者分层，分析2012—2016 年、2017—2021 年两个收治阶段以及 18~39岁、40~59岁、60岁及以上年龄段患者的肾脏病病理类型特点。

1.3 病理检查方法 患者均在B 超引导下行经皮肾穿刺活检，肾活检组织分别行光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜检查：标本常规行HE、PAS、PASM 及Masson 染色，对怀疑特殊疾病的病例，加做特殊染色，如刚果红、油红O 染色等。免疫荧光检查：常规行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fn 免疫荧光染色。部分患者加做HBsAg、HBcAg 和HBeAg 免疫荧光染色；对怀疑单克隆免疫球蛋白病的病例加做轻链κ、λ 免疫荧光染色；IgG 阳性患者同时行IgG 亚型分类染色。电镜检查：电镜标本用戊二醛固定后，行透射电镜检查。

1.4 诊断及病理类型分类 根据1995 年世界卫生组织肾小球疾病的组织学分类标准［9］和2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上拟定的肾活检病理诊断标准指导意见［10］进行病理分型。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾脏病病理类型 原发性肾小球疾病（PGN）1 674 例（80.2%），继发性肾脏病（SRD）293 例（14.0%），肾血管疾病（RVD）37例（1.8%），肾小管间质病变（TID）39 例（1.9%），复合型肾病（CGD）30 例（1.4%），遗传性肾病（HCRD）14例（0.7%）。PGN 中以IgAN、MN、肾小球微小病变（MCD）最为常见。SRD 以DN、LN、有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）等类型常见。

2.2 不同年龄段患者肾脏病病理类型特点 PGN：18~39 岁病理类型以IgAN、MN、MCD 最为常见，40~59 岁常见的病理类型是IgAN、MN、FSGS，60 岁及以上常见的病理类型是MN、IgAN、MCD。SRD：18~39岁组常见的病理类型为LN、DN、HSPN，40~59 岁组常见的病理类型是DN、LN、MGRS，60岁及以上常见的病理类型是DN、MGRS、HSPN。见表1。

表1 不同年龄段患者肾脏病病理类型特点［例（%）］

2.3 不同收治时间患者肾脏病病理类型特点 2017—2021 年 PGN 占比低于 2012—2016 年，SRD、TID 占比高于 2012—2016 年（P均＜0.05）。PGN 中，2017—2021 年 MCD、MsPGN 占比低于 2012—2016年（P均＜0.05）。SRD 中，2017—2021 年 DN 占比高于 2012—2016 年，LN、HSPN 占比低于 2012—2016年（P均＜0.05）。见表2。

表2 不同收治时间患者肾脏病病理类型特点［例（%）］

3 讨论

本文分析了 2012 年 1 月—2021 年 12 月在海军军医大学第一附属医院接受肾穿刺活检的2 087 例成人患者的临床病理资料。结果显示，PGN 是最常见的肾脏病理类型，占比80.2%，其中又以IgAN（31.8%）和MN（22.4%）最为常见，与国内的相关研究［4-5，7］结论一致。

IgAN 的占比随着年龄增长逐渐下降，18~39 岁IgAN 占比最高（43%）。国内报道同样显示，在45岁以下的人群中，IgAN 的患病率最高，而在45~59 岁人群中IgAN的患病率显著下降。MN的占比随着年龄的增长逐渐升高，在≥60 岁人群中MN 占比可达36.7%［11］。本文结论与其类似。JIN 等［12］的报道也显示，在65岁以上接受肾穿刺活检的患者中，MN 是最常见病理类型。近年来MN 的发病率增长迅速，已超越IgAN 成为最常见的PGN［6-7］。然而本研究中MN 的占比并未随着时间发展逐渐增高，可能是由于随着血清抗磷脂酶A2 受体（PLA2R）的发现，MN的临床诊疗发生了相应的改变［13］。既往对MN 诊断主要依赖于肾脏活检，但相关研究显示，抗PLA2R抗体对于MN具有极高的诊断价值，该抗体对MN诊断的敏感度在70%以上，特异度在90%以上［14］。因此，部分临床上PLA2R 抗体阳性、基础情况较差、有出血倾向的患者并未进一步行肾穿刺，导致MN 检出率相对降低。

另外，我们报道了10 例IgAN 合并MN 的病例，其占比低于HU等［7］的报道，但高于何志军等［15］的报道。IgAN同时合并MN相对少见，有学者推测，这种可能是在既往轻度IgAN 的背景下，叠加了MN 所致，即“叠加学说”［16］。但 IgAN 在 MN 的发生发展中的作用机制，目前尚不清楚。也有学者认为，IgAN、MN 是 PGN 中最常见的两种类型，IgAN 合并 MN 只是在病理检查中偶然发现，支持“机会性假说”［17］；但KOBAYASHI 等［18］则认为，IgAN 合并 MN 并非偶然发生，应该作为一种独立的病理实体。本研究数据显示，IgAN 合并MN 的患者临床表现与MN 类似，病理表现较单独IgAN 要轻，可能支持“叠加学说”，但其内在机制仍需进一步探索。

SRD 的检出率有增长趋势。2017—2021 年SRD 的检出率为16.6%，较2012—2016 年的11.2%高。此外，我们注意到，2017 年1 月以后DN 的占比由2.6%上升至7.8%，超过LN 成为我中心最常见的 SRD。ZHANG 等［19］的报道显示，我国从 2011 年起，DN 开始超过肾小球肾炎成为住院患者中CKD最常见的病因。而谢珊等［20-21］的报道显示，LN 仍是当前最常见的继发性肾脏疾病，这可能与肾穿刺指征的选择有关。

值得重视的是，随着糖尿病发病率的增高，在糖尿病合并CKD 患者的病理检查结果中，除DN 外，MN、IgAN 等非糖尿病肾脏疾病（NDRD）以及DN 同时合并 NDRD 亦有报道［22-24］。本研究中 14 例 DN 合并MN，6 例DN 合并IgAN，检出率与国内朱凤娟等［25］的报道基本一致。10年间我中心共有264例糖尿病合并CKD 的患者接受了肾活检，NDRD 的检出率高达65%。NDRD 患者通过个体化治疗，如激素、免疫抑制剂治疗，预后相对较好。早期肾穿刺活检辅助诊断，可使该部分患者受益［26］。因此，2021 年糖尿病肾脏疾病诊疗指南明确指出，对于糖尿病合并CKD 的患者，如未同时合并糖尿病视网膜病变，或病程出现eGFR 短期内迅速下降、尿检提示“活动性尿沉渣”等情况，应考虑NDRD 可能，建议肾活检以明确诊断［27］。随着对NDRD 重视程度的提高，我中心对糖尿病合并CKD 的患者采取了肾穿刺活检策略，在NDRD 检出率增高的同时，DN 的检出率也相应增加。

PGN 仍是我国肾脏疾病的主体，其中IgAN 和MN 最为常见。在SRD 中，DN 增长明显，已成为我中心最常见的病理类型。此外，IgAN 合并MN、DN合并IgAN、DN合并MN等复合型肾脏病发病呈增长趋势，值得进一步关注。本研究展示了10年来肾脏病理疾病谱的构成及变化趋势，为肾脏病的预防、临床诊疗及流行病学研究提供参考和依据。但我们的研究也存在局限性，作为一个单中心的回顾性研究，不可避免地存在一定选择偏倚，并不能全面反映整体的肾活检病理疾病谱。