肛瘘术后运用托 补法临床观察*

黄少鹏 陈 赟

肛瘘是肛管与肛周皮肤相通的感染性管道，发病人群多为20～40岁，其发生率为1.67%～3.60%，仅次于痔，其不能自愈,必须通过手术治疗。在现代社会，患者对待肛瘘不仅追求高的治愈率，更重视治疗过程的良好体验、愈后的外观及功能的恢复。所以，肛瘘治愈的关键不仅在于术中内口处理、瘘管切除等，也包括术后良好的术口创面管理。“消、托、补”作为中医外科的治疗总则，可贯穿于外科疮疡病的所有阶段。根据传统中医的“托、补”法指导思想，在肛瘘术后创面愈合过程的不同阶段进行分期治疗，可促进创面愈合，减少瘢痕形成，提高愈合质量，具有广阔的前景。笔者选择自2018年1月—2019年12月来汕头市中医医院就诊并行肛瘘切除术的肛瘘患者术后运用托、补法分期治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月—2019年12月来汕头市中医医院就诊并行肛瘘切除术的肛瘘患者60例，采用单盲随机法将患者随机分为2组，每组30例。2组一般资料(性别、年龄和肛瘘分型等)比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准肛瘘的诊断标准参照《肛肠病学》[1]；可耐受肛瘘切除术者；患者均知情并自愿参与，签署知情同意书者。

表1 2组肛瘘患者一般资料比较 (例，

1.3 方法

1.3.1 治疗方法2组患者均在相同医护人员的配合下进行麻醉及手术，术后均进行相同的常规治疗和护理干预。对照组应用凡士林油纱贴敷于创面上，无菌纱布包扎，每日换药1次。治疗组应用中医托、补法理念进行分期治疗，即：(1)早期运用“托”法，内服自拟方托里消毒饮，外用化腐膏。①托里消毒饮：组方：生黄芪30 g，金银花、蒲公英各15 g，菊花、紫花地丁、紫背天葵子、皂角刺、当归尾各10 g。每天1剂，水煎分2次服。②化腐膏组成：红升丹(湖北省汉川县北桥银朱厂生产)与生肌膏(组方包括煅石膏、白芷、冰片、当归、紫草等，加入凡士林，按传统工艺制备成油膏制剂,由汕头市中医医院制剂室提供)，按1∶50的比例调制而成，将化腐膏涂满无菌纱布后贴敷于创面上并包扎，每日换药1次。(2)中后期运用“补”法，内服补中益气汤，外用生肌膏。①补中益气汤：组方：炙黄芪15 g，党参、全当归、陈皮、升麻、柴胡、生白术各10 g，炙甘草5 g。每天1剂，水煎分2次服。②生肌膏：将生肌膏涂满无菌纱布后贴敷于创面上并包扎，每日换药1次。

1.3.2 评价指标(1)创面愈合率：手术结束时开始测量初始创面面积，并于术后第7天和第14天分别测量1次，测算创面面积。面积测量方法：用薄膜敷贴于手术创面,用勾线笔描绘创面边缘,然后取薄膜覆于心电图纸上,计算面积。创面愈合率=(初始创面面积-第N天创面面积)/初始创面面积×100%。(2)肉芽生长情况：参考《最新伤口护理学》[2]并根据临床实际设定三级评分标准。1分(肉芽色泽鲜活，质地坚实，轻按压无出血，呈颗粒状)，2分(肉芽色泽淡白，和/或伴有炎性肉芽增生，轻摩擦后易出血)，3分(肉芽浮肿色泽暗红或黏附有坏死组织，内有空腔形成)。于术后第7天和第14天观察并记录肉芽生长评分。(3)创面愈合时间：手术当天起到愈合的总天数。(4)愈后瘢痕评分：肛瘘痊愈后1个月观察创面瘢痕情况。1分：外观瘢痕组织多，色泽较深，局部弹性差，瘢痕挛缩，甚至可见肛门畸形；2分：外观可见少量瘢痕，切口轻凹陷，色泽较暗，局部弹性欠佳；3分：外观无明显瘢痕，色泽较浅，局部弹性良好。(5)不良反应发生情况。

2 结果

2.1 创面愈合与肉芽生长情况2组初始创面面积、术后第7天的创面愈合率和术后第14天的肉芽生长评分差异无统计学意义(P>0.05)。而与对照组相比，治疗组术后第7天的肉芽生长评分显著更低，术后第14天的创面愈合率显著更高，创面愈合时间显著更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组肛瘘患者初始创面面积和创面愈合时间比较 (例，

表3 2组肛瘘患者创面愈合率与肉芽生长评分比较 (例，

2.2 术口愈合后1个月瘢痕评分治疗组术口愈合后1个月的瘢痕评分(2.70±0.47)分与对照组(2.73±0.45)分差异无统计学意义(t=0.253，P>0.05)。

2.3 不良反应2组患者在研究过程中均未出现不良反应。

3 讨论

肛瘘术后由于排便影响及局部坏死组织脱落，常需要采用一期切开，二期愈合的方式。术口完全敞开，让肉芽组织逐渐填满深部空腔及缺损组织，然后上皮组织爬延，瘢痕形成，从而达到二期愈合。其创面生长的过程分为：(1)局部炎症反应阶段：损伤发生后立即出现炎症反应，有大量的炎性细胞渗出，此过程持续3～5 d，需要保证充分的引流以及炎性坏死组织的脱离。(2)细胞增殖分化及肉芽组织形成阶段：需要确保细胞的稳定增殖和肉芽的有序排列。(3)组织重建阶段：需要促使上皮组织的快速修复[3]。所以在肛瘘术后创面愈合过程中，笔者结合不同的创面生长需求，根据传统中医的“托、补”法指导思想，用分期治疗的方法来促进创面的愈合。

中医认为疮口愈合规律是：去腐生肌,肌平肉长,煨脓长肉[4]。愈合早期存在“余邪”，如脓腐、瘀血等。瘀久则化热,热胜则腐肉。《医学入门·痈疽总论》中则强调:“疮口不敛,由于肌肉不生,肌肉不生,由于腐肉不去”。所以肛瘘术后早期治疗原则为“托”法—托腐生肌。“托”法为中医外科疾病内治法三大总则之一，主要用于成脓期(肉已腐成脓，但脓毒泄流不畅，腐肉不脱)，主张扶助正气，以托毒外出[5]。但现已行手术切开，脓毒已可泄流而出，但腐肉仍附于机体之上，腐肉不去，邪毒不能外出，气机不畅，则新肉不长。惟有托腐祛毒，才能生肌长肉。到了中后期，脓腐邪毒去除，但局部血脉经络皆断，气血不能运行至此，濡养不利，致新肉不长，故而创面经久不愈。所以“补”法是肛瘘中后期的治疗原则——煨脓长肉，补气血而经脉生，经脉生而气血至，气血至而新肉生[6]。《外科证治全书》曰:“惟以补中消其湿热之毒,则何漏之不可痊哉”。亦指出“漏”后期“补”的重要性。

早期内服托里消毒饮能扶助正气，托邪外出。《医学入门》有云：“盖托里则气血壮而脾胃盛，脓秽自排，毒邪自解，死肉自溃，新肉自生，疮口自敛”。其中金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子为五味消毒饮组方，出自《医宗金鉴》，可达解毒清热、消痈排脓之功，配合化腐膏，内外合用，更能促邪外出，祛腐排脓；腐肉不化，邪无出路，引流不畅，则瘀血阻滞，故用黄芪、当归尾以活血通脉化瘀，瘀血破则正气至；加之重用生黄芪：(1)取其益气升阳，托毒生肌的功效，能温而不燥，补不敛邪；(2)“瘀久必虚”，加之内用清热解毒，外用托腐拔毒药物，耗伤正气，所以必须用生黄芪以补气脱毒；(3)肛瘘患者常常有大便质烂黏稠、腹泻等湿毒蕴结表现，黄芪可补脾气以化水，脱毒运毒[7]。化腐膏在肛瘘术后早期换药有几个优势：(1)促进瘘管组织脱落。红升丹是含汞的矿物药，是中医外科经典外用药。瘘管坏死组织接触红升丹中的汞离子，蛋白质发生变性，与正常组织分离，从而达到托腐的作用[8]。托腐不止是腐蚀感染性的坏死组织，还能腐蚀异常病理组织-肛瘘瘘管组织。腐肉难以自脱，所以通过化腐膏的腐蚀作用，腐化成脓液排出。化腐膏含有煅石膏，其味甘性寒，能减缓红升丹的燥烈，减少对正常组织的刺激和腐蚀。(2)防止二次感染。红升丹、冰片对肛瘘常见致病菌大肠埃希杆菌有强大的杀菌作用,通过腐化的脓液质黏稠、无臭，能在肛瘘术口表面形成“隔离层”，阻止致病菌对于肛瘘术口的二次感染。(3)止痛作用。坏死组织及脓液的刺激，是引起肛瘘术后患者疼痛的主要原因。所以腐肉的快速脱落，加之冰片的镇痛作用，可以减轻术口的疼痛[9,10]。

古人云：“无脓不生肌”“脓以来必由气血”。所以中后期内服补中益气汤以扶助正气，外用生肌膏以煨脓长肉。由于术后邪祛正虚，生肌无力，故重用炙黄芪以补中益气：党参、白术、甘草甘温益气；再用当归补血养血；升麻、柴胡、陈皮以调理气机，疏通经络，使创面气血有所至[11]。外用生肌膏主要由煅石膏、白芷、冰片、当归、紫草等组成，煅石膏取其敛疮生肌之功，当归、白芷养血生肌，冰片、紫草有凉血止痛的功效。诸药合用，可使气血煨出之脓，扶助新肌生长。

本研究表明，在肛瘘术后运用“托、补”法的治疗组术后第7天的肉芽生长评分、治疗组术后第14天的愈合率和创面愈合时间均比对照组更理想，但2组在愈后瘢痕形成方面差异无统计学意义。综上所述，在肛瘘术后运用“托、补”法可以早期形成新鲜肉芽，并缩短愈合时间，促进术后恢复。