硬膜外阻滞联合射频热凝术治疗颈源性头痛的临床观察与分析

薛军

(河南省新乡市第一人民医院 麻醉科，河南 新乡 453000)

颈源性头痛，是指颈椎包括组成它的骨﹑椎间盘或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。研究认为，这种头痛多数源于颈部神经肌肉性病变所致，以慢性﹑单侧头部头痛为主要表现的综合征。慢性持续性头痛严重影响患者的生活质量，且生活质量水平会随着头痛时间和强度的增加而下降更加明显。尤其近年来，其发病率逐年上升，并呈明显的年强化趋势，使患者的工作能力受到严重影响，正常生活质量水平显著下降，越来越引起人们的重视。随着现代医学的迅速发展，特别是对颈脊神经的解剖学﹑生理学研究的深入，其发病机制逐渐趋向于颈2—3脊神经后支源性病变，所以，也有人称之为高位颈神经根性颈椎病。然而针对颈源性头痛的治疗效果却差强人意，且缺乏标准指南。临床上现今选用较多的疗法包括非甾体类固醇激素，局部神经阻滞，硬膜外神经阻滞及局部微创射频热消融术。但无论哪一种单一治疗方法，都缺乏高级别有效证据。究其原因，主要是因为颈源性头痛具有较为复杂的发病机制，采用单一疗法具有局限性，无法涵盖其所有的发病机理，致使在临床实践中医生们面临很多艰巨挑战。为此，河南省新乡市第一人民医院为提高治疗效果，于2018年3月至2020年3月，采用硬膜外阻滞联合颈2神经后支射频热凝术治疗颈源性头痛60例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月河南省新乡市第一人民医院共收治颈源性头痛住院患者60例，按照数字法随机分为两组，对照组30例，其中男16例，女14例；年龄29～68岁；病程2.6～6.0年。观察组30例，其中男17例，女13例；年龄30～67岁；病程2.6～6.0年；两组患者的一般资料具有可比性，差异无统计学意义(＞0.05)。此项研究通过医院伦理委员会讨论批准。

颈源性头痛诊断标准：(1)颈部或头面部一处或多处疼痛，具有C﹑D两面部疾患的一处项。(2)有临床﹑影像学检查发现由于颈椎损伤或者颈部软组织损伤所导致的头痛。(3)至少伴有下列4项中的2项：①头痛的发生在时间上与颈部疾病的发展具有相关性；②头痛的缓解情况与颈部疾病的治疗好转密切相关；③剧烈的颈部活动动作可加重头痛；④诊断性的神经阻滞治疗可使头痛明显缓解或消失。(4)头痛经治疗后3个月内基本消失。

纳入标准：所有病例符合颈源性头痛的诊断，诊断标准如上述；具备硬膜外阻滞和神经射频热凝术适应症；患者传统药物口服治疗，效果欠佳者；所有患者均知情同意，并自愿签署硬膜外阻滞和射频热凝术知情同意书。

排除标准：颅脑疾病﹑感染性疾病等其他器质性疾病引起的头痛，颈部先天畸形﹑脊柱术后或颅脑损伤后遗症病人；颈部伴有感染或肿瘤性疾病；有严重心肺﹑肝﹑肾疾患及对相关药物过敏者；有凝血功能障碍者；不接受或配合微创手术治疗依从性较差者。

1.2 方法

对照组患者采取颈部连续硬膜外腔神经根阻滞术。首先给患者说明连续硬膜外阻滞术的治疗作用，消除恐惧心理。采取椎管内麻醉体位，患者侧卧抱头屈膝。通过DSA血管造影术(数字减影血管造影)引导下侧位选择穿刺位点，定位点为C7—T1棘突间隙。常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因(郑州卓峰制药有限公司；国药准字H20044283；5 mL∶0.1 g)做局部麻醉处理，进针点为C7—T1椎间隙正中旁开0.5～1.0 cm，垂直皮肤16 G穿刺针由小关节内侧缘刺入，缓慢进入至阻力消失，以此来判断穿刺针到达硬膜外间隙，确定间隙后，拔出穿刺针针芯，放置硬膜外导管，试抽确认无回血﹑无脑脊液，证明定位准确无误后，给予2 mL造影剂碘海醇推注，继行C型臂颈椎侧位片，可见造影剂在硬膜外间隙扩散良好，将硬膜外导管隧道固定在皮下，并覆盖无菌敷料，外接电子输注泵给予持续硬膜外自控镇痛(PCEA)，镇痛泵以每小时2 mL持续泵注，自控给药2 mL，锁定时间15 min泵入混合药液。药液组成：盐酸利多卡因注射液0.2 g(郑州卓峰制药有限公司；国药准字H20044283；5 mL∶0.1 g)﹑复方倍他米松注射液1 mL(重庆华邦制药有限公司；国药准字H20093412；1 mL：5 mg+2 mg)﹑庆大霉素4万U(裕松源药业有限公司；国药准字H41025699；2 mL∶4万单位)用0.9%氯化钠注射液配至200 mL，硬膜外持续输注。持续治疗时间为8～10日，PCEA泵中药液浓度配比始终保持一致。硬膜外导管固定处定期皮肤消毒，更换无菌敷料，防止发生感染。

观察组患者硬膜外阻滞治疗方法同对照组，在此基础上联合行颈2神经后支射频热凝术：具体操作如下：选用射频控温热凝器(山东远鸿医疗器械有限公司，型号：北琪R-2000B；国械准字20163250560)。将C型臂X射线投照调节为侧位，看到颈椎伸直，皮肤靶点对着影像上的椎间孔的下后方，2%利多卡因(郑州卓峰制药有限公司；国药准字H20044283；5 mL∶0.1 g)皮肤和浅表组织的局部浸润麻醉，5 cm长的射频针进入皮肤后向内后推进，在接近椎间孔后面的地方遇到骨质，稍向外退出针并小心改变针尖方向，能使之到达向椎间孔下后侧缘的骨面上电刺激。设置参数50 Hz频率1 ms脉宽﹑＞0.5 v电压，寻找脊神经后支。频率为2 Hz，应达到刚才感觉侧支阈值的2倍或至少大于1V电压的刺激下无肢体或肩部肌肉抽搐现象。C2脊神经后支分布到C2/3﹑C1/2小关节，射频靶点就在 X射线显示的C2/3椎间孔后缘，在约5 mm的C2/3关节突骨面上在做三点射频热凝。首先射频点在C2/3小关节中点，其次在C2下关节突的下软骨板上，最后在C3上关节突的下软骨板上，均须取得阳性结果后施行加温消融。射频消融结束后，调整射频针尖位置，取出射频套针内的射频针，经套针内注射1%利多卡因1 mL(郑州卓峰制药有限公司；国药准字H20044283；5 mL∶0.1 g)加热60 s，先用75度热凝，然后增加至80度，射频完毕从套针中注射消炎镇痛液2 mL，观察15 min后，如无异常，可返回病房继续治疗。

1.3 观察指标及随访

评定两组病例术前及治疗后1周，2周﹑1个月﹑3个月，6个月时，采用VAS评分标准即疼痛等级评分标准；用视觉模拟的方法通过数字表法(0～10)评判疼痛的严重程度：0表示无痛，10表示剧烈疼痛，中间不同数字表示不同程度的疼痛。其疼痛分级为：0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。同时两组患者评价治疗前和治疗后1个月﹑3个月﹑6个月的偏头痛伤残问卷(MIDAS)分级：MIDAS残疾程度分四级，分别为Ⅰ级﹑Ⅱ级﹑Ⅲ级﹑Ⅳ级应分值分别为0～5分，6～10分，11～15分，16～20分，＞20分。分级越高，分值越大，表示疼痛残疾程度越重。并记录两组患者6个月后头痛的复发情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组一般情况数据比较

两组患者性别(男/女)﹑体重(kg)﹑年龄(岁)﹑病程﹑平均住院日等一般情况组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。见表l。

表1 两组一般情况数据比较(± s )

2.2 两组治疗前与治疗后不同时间段VAS疼痛评分比较

两组治疗前VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(＞0.05)；两组治疗后1周﹑2周和1个月﹑3个月﹑6个月VAS疼痛评分较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(＜0.05)；两组之间相比较，观察组治疗后1周﹑2周和1个月﹑3个月﹑6个月VAS疼痛评分较对照组明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前与治疗后不同时间VAS疼痛评分比较(± s )单位：分

2.3 两组治疗前后MlDAS分级评分比较

两组治疗前MIDAS比较差异无统计学意义(＞0.05)；两组治疗后MIDAS残疾评级均显著降低，差异有统计学意义(＜0.05)；对照组与观察组治疗后1个月﹑3个月及6个月，两组相比较MIDAS残疾评级，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后MlDAS分级评分比较(± s )单位：分

2.4 两组治疗后6个月相关并发症比较

治疗后6个月随访两组患者均未出现明显的术后相关并发症。观察组术后6个月头痛复发率为3.3%，共1例；对照组复发率为10%，共3例。观察组治愈效果明显，复发率较低。见表4。

表4 两组治疗后6个月相关并发症比较

3 讨 论

颈源性头痛的概念于1983年世界头痛大会上提出，有关颈椎和头痛的研究已有上百年的历史，对于颈源性头痛的发病机理﹑诊断等目前的研究并不成熟，还有待进一步探索。颈源性头痛的典型特征是头部感知疼痛，病变源于颈部，其发病率约为2.5%～13.8%，然而，其误诊率较高。颈源性头痛多为单侧﹑非遗传性阵发性发作。目前临床上已有多种对其治疗的方法，常见治疗有药物治疗﹑物理治疗﹑中医手法治疗﹑神经阻滞治疗以及手术治疗。大多数患者因其病程较长﹑疼痛情况不同的原因选择口服药物治疗和物理康复等综合治疗，但其治疗的效果，往往并不令人满意。因此神经阻滞治疗及微创手术治疗被临床医生越来越多的应用到颈源性头痛的治疗中来。

最新研究中指出颈源性头痛的发生常与机体颈椎的退行性病变﹑颈椎及颈神经的损伤具有相关性。颈源性头痛的病因病机为：颈椎1—4后神经根含有大量感觉纤维，不同节段的感觉纤维，其后支可形成神经环，而成为颈源性头痛感觉传导通路。颈椎退行性病变可导致椎间孔狭窄﹑椎间盘突出，及周围韧带僵硬﹑纤维化，或上下椎体滑脱，严重影响相邻椎间孔改变，压迫脊神经根。同时由于椎间孔变窄，还可以影响血液淋巴回流，导致神经根局部水肿。颈部椎间盘退化，其内水分减少，弹性减弱，可引起局部无菌性炎性改变，随之即可诱发根性神经痛，导致肌肉痉挛。当运动神经前根受压时，颈部骨骼肌发生持续性痉挛，代谢产物增多引起肌筋膜炎，产生神经末梢性疼痛。

我国采用射频热凝术(RFT)是在2004年，作为一种治疗疼痛较为先进的方法，其明显的优势在于对毁损灶的温度和损毁范围具有可控性，同时，对于可精准把控毁损灶和神经间的关系。由于射频热凝术具有损伤小，可重复治疗的特点，属于一种微创治疗方法。与此同时，射频热凝术在治疗过程中可通过术中 C 臂或影像学等多种手法辅助定位，对靶点准确定位，实现精确治疗。除此之外，射频热凝术还具有疗效确切，治疗时间短的特点，对顽固性﹑慢性疼痛的治疗效果明显。其原理是在射频仪发出高频率射电电流作用下，靶点组织内离子活性增强，不断运动，摩擦生热，使靶点区域神经和组织因热凝遭到破坏。通过对痛觉神经纤维的传导通路进行高选择阻断，从而使痛觉信号无法正常传递至上位神经，阻断痛觉信号的传导，使大脑无法正常接收到痛觉信号，无痛感和疼痛体验，继而实现疼痛控制。也有研究认为，射频热凝术的作用机理是通过升高患者体内血浆β-内啡肽(β-EP)水平，进而使其吗啡样活性显著提高，使外周血中TNF-α和IL-1β水平下降，抑制炎性反应发生，调节免疫应答，减少组织损伤和神经根水肿，使疼痛得到有效缓解。本研究中观察组采取硬膜外阻滞联合射频热凝术治疗颈源性头痛，有两大优点，一是在硬脊膜外间隙注射局麻药物，使部分脊神经的传导功能通路阻断，从而消除颈源性头痛，同时在硬膜外间隙激素类药物等注入，以缓解颈源性头痛。二是联合射频热凝术使相关脊神经产生热效应，导致脊神经蛋白变性，失去疼痛神经传导功能，进而阻断颈源性头痛的发生。由于不同的神经纤维对温度的耐受存在差异，射频热凝术采用的温度不一，不同的温度下治疗的效果也不尽相同。射频热凝术目前普遍所选用的温度范围为60～90℃，考虑到个体差异因素﹑治疗频次等情况，温度具体选择也会因人而异。本研究中，射频治疗所选的温度上限达80℃，在术后随访中，接受治疗的患者未见明显的术后并发症。

目前有关治疗颈源性头痛方法各异，效果不一。有学者在治疗颈源性头痛中采用颈部硬膜外阻滞法，随访术后1年中发现，与治疗前相比患者的疼痛程度﹑发生次数及用药量均明显减少。在对暴发型神经性疼痛的治疗中，疼痛科﹑麻醉科医生常把硬膜外阻滞作为常用治疗方法，具有十分显著的效果。本研究中对照组采取单纯硬膜外腔脊神经阻滞，从实验数据可以看出，对照组在治疗1个月后，VAS疼痛评分增加趋势明显，在治疗3个月后的VAS值已经大于4，属于中度疼痛；在治疗3个月后，MIDAS疼痛伤残评分增加趋势明显。由此可以发现虽然单纯硬膜外腔脊神经阻滞可以取得较好效果，但是，当药物逐渐吸收，失去作用后，疼痛依然有复发可能。而观察组采取硬膜外腔阻滞联合射频热凝术，在治疗后1周﹑2周和1个月﹑3个月﹑6个月VAS疼痛评分均低于对照组，VAS值始终小于3，属于轻度疼痛，且增加趋势不大；在治疗后1个月﹑3个月及6个月，MIDAS残疾评级均低于对照组，且增加趋势缓慢。且治疗后6个月随访有效治愈率观察组明显优于对照组。由此分析，采取硬膜外腔阻滞联合射频热凝术，即可以精确定位，适度调节射频电流强度，确保脊神经后支感觉纤维蛋白或部分变性，以阻滞或减缓感觉纤维传导，以提高远期治疗效果，降低复发率。

综上所述，通过本研究结果分析，硬膜外阻滞联合射频热凝术治疗颈源性头痛的效果要明显优于单纯采用硬膜外腔脊神经阻滞，两种方法联合治疗可以有效降低患者VAS疼痛评分和MIDAS残疾评级，改善术后镇痛状况，且具有安全﹑微创﹑副作用极少等优点，在临床实践中具有十分积极的意义，值得应用，但由于目前病例较少，有关机制还待进一步研究。