足细胞蛋白Podocalyxin水平在儿童紫癜性肾炎中的临床意义及与临床病理特征关系

龙安予，王玉，滑洋洋

(郑州大学附属儿童医院 病理科，河南 郑州 450000)

紫癜性肾炎(HSPN)在肾病科临床上属于一种继发性的肾小球肾炎，也是一种毛细血管的变态反应性疾病，其发病机制主要为过敏源引起免疫复合物形成累积于肾脏，诱发免疫性损伤及血管性炎症，进而导致肾损伤。该疾病多见于儿童群体与青少年群体，其表现特点为肾功能异常﹑蛋白尿﹑血尿及浮肿等，同时可能出现发热﹑关节痛﹑消化道症状﹑四肢深侧面出血性紫癜等症状。多数患者预后良好，但也有部分患者发展为尿毒症。经过分析相关研究发现，儿童继发性肾炎当中有78.9%的患儿为HSPN。另外，在儿童过敏性紫癜之中，有40%左右的患儿在发病之后的4～6周的范围之内，会逐步的转化成为HSPN，而过敏性紫癜患儿本身的肾损伤严重程度是决定患儿预后的关键，也是导致儿童期慢性肾脏疾病的重要原因之一。也有研究表明HSPN患者肾脏受累程度与发病年龄﹑腹痛症状﹑凝血因子X2活性等具有相关性。

肾活检是目前判断肾脏是否受累及受累程度的金标准，但由于肾活检的有创性，和无法进行动态观察的特点，部分患儿家属拒绝患儿接受该检查，给HSPN早期诊断治疗增加些许难度。临床上肾小球疾病活动和病变严重程度均以尿蛋白水平﹑血尿及白细胞尿出现为准，尿蛋白也是被公认为和肾脏疾病进展有关的独立因素之一。有研究结果表明足细胞数减少到一定比例后肾小球开始出现硬化过程，且足细胞可摄取滤过蛋白，对其细胞结构与功能进行改变。足细胞标志性蛋白Podocalyxin也是目前人们较为关注的重点蛋白，其表达与肾脏病理﹑蛋白尿﹑血尿程度密切相关。足细胞肾小囊脏层上皮细胞，附着于肾小球基底膜的外侧，连同肾小球基底膜和毛细血管内皮一起构成了肾小球血液滤过屏障。足细胞损伤，使其从肾小球基底膜脱落，破坏肾小球血液滤过屏障，导致蛋白尿的产生。由此可见，足细胞对维持肾小球正常生理功能也有着重要意义。基于此，本文以近期收治的HSPN患儿作为临床研究对象，探究足细胞蛋白Podocalyxin与HSPN患儿足细胞损伤﹑病理分级以及临床分型之间的关联，探讨足细胞蛋白Podocalyxin对儿童HSPN的诊断价值。

1 资料及方法

1.1 基本资料

将郑州大学附属儿童医院自2018年1月～2020年6月间经肾活检最终确诊为HSPN的患儿63例作为临床研究对象，患儿在过敏性紫癜发病之后的6个月之内，产生蛋白尿或(和)血尿的状况，并给排除血小板减少性紫癜﹑系统性红斑狼疮﹑乙肝病毒相关的肾炎﹑IgA肾炎。依照《中华医学会儿科肾脏学指定的HSPN诊断与治疗草案》(2000年11月版)，将HSPN患儿分为：肾病综合征﹑血尿和蛋白尿﹑孤立性蛋白尿症；孤立性血尿症。所有入组的63例患儿包括49例男性，14例女性，患儿的男女比例为3.5∶1；患儿年龄2～15岁，平均(8.51±3.24)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 病理检查方法

所有纳入本研究的患儿均需要进行经皮肾脏活检术，将肾活检组织使用甲醛进行固定，切片的厚度应该控制在2 μm以内，分别针对切片进行Masson﹑PASM﹑PAS以及HE染色。除此之外，还需要针对肾组织展开免疫病理﹑电镜以及光镜检查。所有的病理诊断均需要在同一具备诊断资格的机构进行，而且所有的病理诊断都需要由同一医师来完成，并且确定病理分级。肾小球轻微异常值则判定为Ⅰ级；细胞单纯性增生则判定为Ⅱ级，主要分成：(1)局灶/节段，(2)弥漫性；系膜增生，节段性病变(血栓﹑粘连﹑硬化﹑坏死)/伴有50%的肾小球新月体形成则为Ⅲ级，同样分成两种：(1)局灶/节段，(2)弥漫性；病变情况与Ⅲ级相同，肾小球新月体形成量50%～75%则为Ⅳ级，分成：(1)局灶/节段，(2)弥漫性；病变与Ⅲ级相同，肾小球呈现新月形病变的数量超过75%，则判定为Ⅴ级，分成：(1)局灶/节段，(2)弥漫性；膜增生性肾小球肾炎则为Ⅵ级。在电镜观察之下，肾小球足细胞损伤状况，主要分成：无足突融合﹑足突阶段融合(融合低于50%)﹑足突的广泛融合(融合率超过50%)三种类型。

1.2.2 Podocalyxin检测

检验试剂盒选择GBD公司生产的Podocalyxin ELASA试剂盒，所有患者均在肾组织活检术之前的3 d之内收集患儿起床后首次清洁中段尿液10 mL。之后将在实验室内经过2 500 r/min，离心半径12 cm的离心之后，取上清，并且将其置入-20℃环境之中，在此过程当中需要避免反复的进行融冻，待标本收集量达到20例之后展开统一的检验。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 足细胞损伤与患儿尿液中Podocalyxin的检测值相关性

以电镜方式观察肾小球足细胞损伤情况：18例患者的足突呈现出广泛融合态势，32例患儿呈现出足突的节段融合，9例无足突融合，另外4例患儿在电镜观察下未见肾小球。使用单因素方差分析足细胞损伤与患儿尿液中Podocalyxin的检测值的相关性发现，随着肾小球足细胞损伤的加重，患儿尿液中Podocalyxin的检测升高，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 足细胞损伤与患儿尿液中Podocalyxin的检测值相关性(± s )

2.2 病理分级与Podocalyxin之间的关系

经过病理检验，患儿最终被确诊为Ⅱ级﹑Ⅲ级HSPN，其中29例病理分级为Ⅱ级，占总数的46.03%；另有34例患儿的病理分级为Ⅲ级，占总数的53.97%，详见图1，图2。通过针对纳入本研究的63例患者展开尿液的Podocalyxin检验，并与最终的肾活检结果进行对比分析，结果发现，Ⅲ级患儿的尿Podocalyxin值显著高于Ⅱ级患儿，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

图1 Ⅱ级病变病理图示

图2 Ⅲ级病变病理图示

表2 病理分级与Podocalyxin之间的相互关系

2.3 临床分型与Podocalyxin之间的关联

针对所有参与本临床研究的63例患儿展开肾病理活检，随后进行Podocalyxin检验，在临床上依照患者的临床分型，并且经过单方面的因素的方差展开分析，最终发现不同临床分型的患儿的尿Podocalyxin值具有差异，差异有统计学意义(＜0.05)。

表3 临床分型与Podocalyxin之间的关系表

3 讨 论

HSPN是一种循环免疫复合物疾病，指过敏性紫癜累及肾脏后含IgA的免疫复合物沉积于肾小球引起的继发性IgA肾病。国际小儿肾脏病研究协会根据HSPN的病理改变将其分为Ⅰ型﹑Ⅱ型﹑Ⅲ型﹑Ⅳ型﹑Ⅴ型﹑Ⅵ型，其中Ⅱ型﹑Ⅲ型﹑Ⅳ型﹑Ⅴ型又根据系膜增生程度分为(1)局灶/节段，(2)弥漫性。HSPN是临床一种较为常见的血管炎性疾病，其临床表现包括：肾小球损伤﹑关节痛﹑皮疹以及腹痛等。HSPN患者自身的肾小球损伤相对较为严重，可能会导致足细胞从尿液之中排出，因此尿液之中足细胞的数量则对于更好的反应疾病的严重程度具备相对较高的价值。另外，临床研究当中关于足细胞损伤所导致的肾脏纤维化﹑肾小球硬化等相关的研究也相对较多，HSPN患儿继发性肾脏损害及肾脏损害程度均与其预后有着密切联系，因此HSPN患儿早期诊断对于其治疗具有重要的意义。有研究数据表明，如果患者体内的足细胞数量减少10%～20%，则表明患者自身的肾小球开始出现硬化。足细胞脱落时则表示肾小球受损，根据肾小球足细胞损伤情况可以很好的反映肾小球疾病的发展。另外，部分研究认为，足细胞本身的阴电荷水平的整体下降或丢失，可能会导致蛋白尿的出现或者足突发生融合。

足细胞是肾小球脏层上皮细胞，呈趾状交叉覆盖于肾小球基底膜最外层，与毛细血管相连构成肾小球血液滤过屏障来抵御其血管内静水压，可以起到维稳与调节作用。因此，定期检测尿中足细胞的脱落对评价肾小球疾病中的足细胞损伤具有重要的意义。Podcalyxin是一种富含负电荷的足细胞顶端膜蛋白，主要在肾小球上皮细胞中表达，是一种重要的足细胞表面标志蛋白，能在各种不同的肾小球疾病中上调表达。此外，Podcalyxin本身是足突顶端质膜最为关键的组成部分之一，也是足突顶膜区主要的带负电荷的唾液酸蛋白，其能够保证足细胞本身的结构以及其自身的滤过屏障。在我们的研究中，随着肾小球足细胞损伤的加重，患儿尿液中Podocalyxin的检测值升高，由此可见，尿液中Podocalyxin的水平可以用于反映HSPN患儿的足细胞的损伤程度。这个结论与彭晓杰等人的研究结果相一致。同时，经过病理检验，我们发现本次研究对象主要为Ⅱ级﹑Ⅲ级HSPN患儿，且Ⅲ级患儿的尿Podocalyxin值显著高于Ⅱ级患儿，差异具备统计学意义。我们推测足细胞Podocalyxin与HSPN患儿的病理分级具有明显的相关性，这个结论与任献国等人的研究结论一致。由此可见，HSPN患儿尿液中的Podocalyxin的整体检验价值相对较高，有望作为HSPN疾病的分子标志物，评估儿童HSPN的足细胞损伤程度﹑病理分级的严重程度，预测儿童HSPN的临床分型。

研究数据表明，尿液之中所排泄出来的Podocalyxin与患者的足细胞之间具有一定的相关性。另外，有相关研究数据表明，相较于尿蛋白，尿足细胞检测能够更直观的反应肾小球细胞的损伤程度。因此，Podocalyxin作为足细胞的一种标志性蛋白，其检测本身已经显示出了较为广泛的应用前景。对比有创性的肾组织活检，尿Podocalyxin检测的应用更加的简单而且可行性更高。

通过针对本研究的相关结果进行分析，最终证实：HSPN患儿自身的足细胞损伤与临床病理分级之间呈现正相关，而且肾组织呈现病理性改变的患儿自身的足细胞损伤较为严重。此外足细胞Podocalyxin与HSPN患儿的足细胞损伤﹑病理分级和临床分型之间具有明显的相关性，有望成为HSPN患儿的临床诊断标志物。本研究针对所有参与本临床研究的63例患儿展开肾病理活检，随后进行Podocalyxin检验，依照患者的临床分型，并且经过单方面的因素的方差展开分析，最终发现不同临床分型的患儿的尿Podocalyxin值具有差异，因此本研究认为尿Podocalyxin值，对于HSPN分型具备重要价值，可以作为临床参考依据。