ICU连续性肾脏替代治疗患者早期活动对安全性的影响

赵宏宇，唐 晟，马燕兰，罗 沙，李丽娜，曹玉蕤，杨 宁

ICU患者病情危重，应用血液净化治疗时，常采用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。CRRT是基于扩散、超滤、对流和吸附的生理学原理来模拟肾脏功能，以连续、温和而缓慢地去除过多的体液、内毒素等物质的肾脏替代治疗方式，其治疗持续时间长。李果对武汉市23家公立医院的36台CRRT仪器使用情况的调查显示，ICU内CRRT平均开机时间为19.1 h，较肾内科平均开机时长多约11 h。CRRT治疗期间，为保证其正常运作，常限制患者肢体活动、并严格卧床。而长时间卧床、肾脏替代治疗、病情严重均是发生ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)的危险因素，可见CRRT患者发生ICU-AW的风险高。ICU-AW可导致患者机械通气时间、住院时间延长，1年和5年病死率增高，出ICU后长期社会功能受损，严重影响患者的生活质量，增加家庭和社会的经济负担。目前研究认为，早期活动是防治ICU-AW的重要措施，而ICU内CRRT患者进行早期活动的研究较少。本研究旨在探讨ICU内CRRT患者在治疗期间开展早期活动对患者安全与CRRT设备正常运行的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取北京市某三级甲等医院重症医学科2021-03至2022-01收治的接受CRRT治疗的患者为研究对象。纳入标准：(1)18岁≤年龄≤85岁；(2)接受CRRT治疗；(3)知情同意，自愿参与研究。排除标准：(1)CRRT设备频繁报警；(2)长时间SpO<90%、收缩期血压>170 mmHg；(3)颅内高压、深静脉血栓、不稳定骨折、急性心肌梗死、开放性腹部伤口、严重认知和神经功能缺损等不适宜活动的患者，姑息治疗患者；(4)躁动(RASS≥2)、高呼吸机设置(FiO>0.60和/或呼气末正压PEEP>10 cmHO)。通过两样本均数比较估计公式n=n=2×[(+)×S/δ]，双侧α=0.05，β=0.10，低血压是目前报道中发生率最高的安全事件，本研究以“血压变化”为主要结局指标，根据预实验结果δ=19.91，S=16.17，计算得=25，设定失访率为15%，计算两组样本量各需29例次，总样本量为58例次。通过计算机随机数字生成随机分配方案，使用信封法按照患者入院顺序随机分为试验组和对照组。本研究已通过医院伦理委员会审批(批号：S2021-060-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法 给予ICU常规治疗和护理，每2 h由护士协助翻身、更换体位、皮肤按摩；定时观察CRRT治疗情况及患者健康状况，清醒患者进行常规运动健康宣教。

1.2.2 试验组干预方法 (1)组建多学科合作小组。由两名重症医学科医师、两名10年以上具备CRRT资质准入的ICU护士、1名康复治疗师组成多学科合作小组，参与制订流程、病情评估、风险应对方案等环节。(2)制订活动实施流程。本研究采用Orlando护理程序理论中的护理程序理念实施干预方案，每次活动干预前“评估”患者的病情、管路安全性(避免管路牵拉、CRRT导管三重固定)、CRRT治疗安全。确定患者是否适宜进行活动(“诊断”)后，制订患者活动“计划”，由护士“实施”主被动关节活动，在活动过程中实时关注患者的生命体征及CRRT设备压力变化。结束活动后及时“评价”并记录患者的活动中的安全问题。(3)制订风险应对方案。出现以下情况，立即停止活动：①平均动脉压(MAP)<65 mmHg或>120 mmHg，原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较之前下降10 mmHg；②心率<50次/min或>140次/min；③出现心律失常或需使用去甲肾上腺素维持血压；④吸入氧浓度FiO为60%，伴随动脉氧分压(PaO)<70 mmHg；⑤呼气末正压(PEEP)>10 cmHO；⑥血氧饱和度下降10%或<85%；⑦呼吸频率>35次/min；⑧在活动后病情恶化，出现新的脓毒血症、患者再次昏迷、消化道出血、新发胸痛等。对出现2 min内患者无法自行缓解的异常情况，按照重症医学科诊疗常规进行处理。(4)活动方案。试验组患者在常规护理内容的基础上施加肢体活动，依照患者意识状况与肌力水平予以主动、助力或被动训练，由远心端向近心段依次活动肢体关节，包括指关节、腕关节屈伸，肘关节屈伸、旋前旋后，肩关节屈伸、内旋外旋，踝关节背伸和跖屈(踝泵运动)，膝关节屈伸，以及髋关节屈伸、内收和外展。每个关节活动10～15次，股静脉置管时置管侧腿部抬离床面不超过45°。活动频率为每天2次、每次20～30 min。活动周期为自患者入组至患者出ICU。

1.3 评价指标 (1)CRRT压力参数变化。试验组，记录试验组患者活动前(0 min)、活动中(15 min)及活动完成时(30 min) CRRT压力参数，包括动脉压、静脉压、滤前压和跨膜压；对照组，随机选取治疗中某一时间点(0 min)，及其后15、30 min时的CRRT压力参数。(2)生命体征变化。试验组，记录患者活动前(0 min)、活动中(15 min)及活动完成时(30 min)的生命体征，包括血压、血氧饱和度、心率、呼吸频率；对照组，随机选取治疗中某一时间点(0 min)及其后15、30 min时的生命体征。(3)不良事件发生情况。不良事件分为主要与次要不良事件，主要不良事件指CRRT导管或其他导管的移位、意外拔管、需要医疗干预的出血，需要紧急干预的血液动力学改变(如低血压)和心脏骤停、CRRT治疗中断等；次要不良事件指无需医疗干预，患者短时间可恢复的生理异常，如2 min内可处理的CRRT报警。观察两组CRRT治疗期间或活动过程中发生的不良事件。

2 结 果

2.1 一般资料比较 研究纳入18例患者，试验组活动41例次、对照组记录36例次，两组一般资料比较差异无统计学意义(>0.05，表1)，具有可比性。

表1 ICU连续性肾脏替代治疗两组一般资料比较

2.2 生命体征变化比较 两组生命体征在不同时间点(0、15、30 min)比较差异无统计学意义(>0.05)，两组不同时间点与0 min比较差异无统计学意义(>0.05，表2)。

表2 ICU连续性肾脏替代治疗两组生命体征比较

2.3 两组CRRT压力参数变化比较 如表3所示，两组CRRT压力参数在不同时间点(0、15、30 min)比较差异无统计学意义。试验组30 min时动脉压与0 min时比较差异有统计学意义(=0.005)，平均值差值为3.878 mmHg；试验组15 min时静脉压与0 min时比较差异有统计学意义(=0.024)，平均值差值为2.244 mmHg；试验组30 min时静脉压与0 min时比较差异有统计学意义(=0.000)，平均值差值为5.049 mmHg；试验组30 min时跨膜压与0 min时比较差异有统计学意义(=0.036)，平均值差值为3.610 mmHg。

2.4 两组不良事件发生情况比较 试验组24次CRRT中共活动41次，发生1次压力报警，发生率为2.44%(1/41)，调整患者肢体位置后停止报警；对照组36次CRRT治疗过程中发生2次压力报警，发生率为5.56%(2/36)，1次报警调整患者肢体位置后停止报警，1次报警无法停止后被迫下机。两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(=1.167，=0.558)。

表3 ICU连续性肾脏替代治疗两组CRRT压力变化比较

3 讨 论

3.1 ICU内CRRT患者进行早期活动安全性较好 本研究最终纳入18例患者，患者年龄、性别与诊断特征与陈丽花等、黄卓凡等研究对象的特征一致，分析原因为40～79岁为急性肾损伤的高发人群，研究对象特征与肾脏疾病流行病学有关。66.7%(12/18)的患者为股总静脉临时置管，治疗模式与CRRT通路的选择与治疗紧急程度、患者身体状况等有关，右侧颈内静脉常作为首选通路位置，但股总静脉可避免胸部中心静脉通路相关的并发症，且ICU患者管路与液体通路较多，颈内静脉常置入中心静脉导管，所以股总静脉置管患者更多。本研究在ICU接受CRRT治疗患者病情稳定时、患者上机期间给予主被动关节活动，由于研究对象的特殊性，样本量较少。本文将安全性定义为在观测阶段发生较少的安全事件，本研究单次活动时长为30 min，CRRT治疗时长至少为6 h，所以本研究记录患者每次活动时发生的安全指标变化情况，以单次活动为一个样本。试验组共活动41例次。试验组与对照组生命体征在不同时间点(0、15、30 min)的比较，差异无统计学意义，且不同时间点(15、30 min)与0 min比较差异无统计学意义。此结果与Lee等、Brownback等和陈丽花等的研究结果一致。由此可见，ICU接受CRRT治疗患者进行主被动关节活动引起生命体征变化的可能性小。有研究表明急症住院患者的肌肉力量与肌肉萎缩在卧床5 d内迅速出现，约35 d衰减速度才达到平稳，目前证据显示肌肉衰减会增加胰岛素敏感性下降、血栓栓塞疾病等的发生风险，影响疾病恢复。且肾脏疾病与肌肉减少有关，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)分期越严重，肌肉减少越多，肾脏疾病患者是CRRT患者的主要人群，所以ICU内CRRT患者发生肌肉减少的风险较高。本研究认为ICU进行CRRT治疗患者在治疗期间开展早期活动是安全的，因此在临床工作中，对长时间进行CRRT治疗的患者，应鼓励定时活动，对意识不清且卧床患者应给予适当时间间隔的关节活动训练，防止发生关节僵硬、ICU-AW、褥疮、深静脉血栓等并发症，延缓肌肉衰减。

3.2 主被动关节活动对CRRT平稳运行影响较小 CRRT平稳运行是CRRT有效治疗的前提。既往ICU临床工作中限制CRRT患者活动的一个重要原因是担心活动过程中CRRT频繁压力报警，CRRT报警会暂停治疗，频繁报警可能发生血压凝固和回血量减少，从而出现栓塞、失血等医疗问题。本研究试验组对股静脉置管患者侧肢体进行不超过45°的关节活动，对颈内静脉置管患者肢体进行全范围关节活动，静脉压、动脉压、跨膜压增加(2.244～5.049 mmHg)，CRRT治疗未中断。Lee等对29例CRRT患者在33次被动关节活动、10次床上主动活动、29次辅助或主动坐立、9次站立或原地踏步的活动过程中观测，发现患者进行主动活动时回路血流量相对增加，未发生相关不良事件。Wang等研究发现，股血管置管患者进行髋关节屈曲时未观测到压力变化，坐立和站立时滤器跨膜压升高，动脉压下降，仰卧后恢复正常。Toostra等发现活动(78次床上活动、72次仰卧功率自行车、80次坐在床边、20次站立，13次转移到椅子上，5次原地踏步)前后动脉压、静脉压及废液压约变化4 mmHg。本研究结果与上述研究基本一致，动脉压、静脉压、跨膜压在活动过程中压力变化幅度小。试验组所有活动均未发生CRRT治疗中断，可见，小幅度的压力变化不影响CRRT治疗，与目前研究认为股静脉留置导管不影响患者活动的结果一致。试验组发生1次肢体位置不当引起的报警，对照组发生1次肢体位置不当引起的报警与1次压力过高被迫下机，分析原因为患者自身通路条件较差，与活动相关的可能性较小。ICU护理管理者应重视股静脉置管对患者活动限制带来的影响，特别是长期卧床患者长期制动后发生并发症的风险增高，临床管理者应重视提高医务人员的认知，鼓励CRRT患者进行早期活动。

ICU内CRRT患者进行主被动关节活动是安全可行的，活动中不会引起生命体征的变化，CRRT压力变化幅度小，活动发生不良事件的可能性较小。本研究的不足之处在于样本量较少，可能有一定偏倚；本研究股静脉置管侧肢体限制活动小于45°，因此全范围关节活动是否会引起CRRT压力变化有待进一步研究。建议今后开展大样本、高质量的临床研究，进一步分析ICU接受CRRT治疗患者进行早期活动的安全性，探讨ICU内CRRT患者早期活动的有效性，为临床开展早期活动提供支持。