基于AGIL模型的公立医院预算绩效管理建设与优化路径探析

郑海莹　姜志胜

摘 要：预算绩效管理是全面预算管理的重要组成部分，是建立现代医院的内在要求，也是加强医院治理体系和治理能力建设的关键举措。通过文献回顾法，系统探讨公立医院预算绩效管理中存在的主要问题，借鉴AGIL模型，提出公立医院预算绩效管理的实施路径，即适应发展，提升质量;明确目标，战略导向;协同效应，良性互动;价值认同，制度加持，以期为公立医院预算绩效管理提供借鉴。

关键词：公立医院;预算绩效管理;AGIL模型;优化路径

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）13-0126-03

预算绩效管理是建立现代医院的内在要求，也是提升医院治理体系和治理能力建设的关键举措。新医改以来，有关部门相继出台了一系列关于预算绩效管理的文件。为树立预算的权威性和统一性，加强并且进一步规范预算绩效管理工作，从多个指标入手，颁布了《预算绩效评价共性指标体系框架》《中华人民共和国预算法》，从立法的角度要求加强预算的监督管理;中共中央国务院《关于全面实施预算绩效管理的意见》开篇论述了预算绩效管理是必要的、必需的，从战略角度进行布局，要求建成“三位一体”的全面预算绩效管理体系;2020年《公立医院全面预算管理制度实施办法》从公立医院的行业角度出发，结合财务信息化趋势，明确提出以预算绩效信息化建设为抓手，促进全面预算绩效管理制度的落定，构建科学合理、动态监测、互联共享的预算绩效指标体系。对比近年来的政策、文件，笔者发现，预算绩效管理一方面是公立医院为满足文件、政策的需求，是“规定动作”，是硬性的要求，同时也是公立医院加强精细化管理，实现现代化管理制度的内生的动力与契机。最重要的是，预算绩效管理是公立医院为实现可持续发展、优化资源配置的必然要求。

本文通过文献回顾法，系统梳理了公立医院预算绩效管理存在的主要问题，初步探讨了基于AGIL模型如何建立健全公立医院预算绩效管理体系，以期为公立医院如何建立健全预算绩效管理体系，确保资源合理配备，实现医院可持续发展提供支持。

一、公立医院预算绩效管理的难点和困境

（一）预算绩效管理的理念尚未落地

从2013年至今，相关部门出台了一系列文件强调，要求公立医院重视并且实施预算绩效管理。然而现实中，部分学者指出预算绩效理念不牢固导致部分医院的归口管理部门将预算视为财务部的工作，与自己无关，仅将预算当作任务，为完成而完成。有学者指出，目前由于预算绩效管理意识的淡泊，事前、事中、事后的预算管理尚未与考核、评价挂钩，大体上流于形式。因此，我们认为预算绩效管理理念尚未落地是导致预算绩效实施较为困难的最重要原因。

（二）预算绩效考核的体系尚未健全

一是预算绩效管理涉及医院业务宽度广，如基建、专用设备、信息投入、人员经费、物资消耗等;二是预算绩效管理涉及时间跨度长，如科研投入与产出的时间跨度长，对于绩考核造成了一定的难度;三是预算缺乏前瞻性论证，导致预算项目重复建设或浪费的现象并存;四是预算项目库事前论证管理与项目执行效果落地评价脱节。笔者认为，由于上述客观、主观等原因，预算绩效考核体系尚未健全，导致没有科学、客观、公正、广泛被认可的判断指标，即便有预算绩效的理念、想法，缺乏行动指南也难以顺利推行预算绩效考核体系。

（三）专业人才技术的配备上尚未充分

医改逐步进入深水区，对预算管理办公室提出了更高的要求。随着财务会计向管理的逐步过渡，医院的会计人才水平良莠不齐，预算绩效考核对业务、信息化等要求都较高。当前，公立醫院预算归口部门动辄20多个，资金来源多样化，预算项目近乎上千个，预算绩效监控的工作量巨大。实际上，医院财务预算管理人员经常要面对大量格式化报表、报告，这已经让工作人员疲惫不堪。笔者认为，财务预算管理专员深知预算绩效管理的重要性，然而其挑战也是相当大的，不仅需要得到相关领导的鼎力支持，还需要在精确导向、业绩导向中权衡利弊考量，同时还需要反复向被考核对象培训、解释。如何在人员配备不足、工作量大的情况下，完成预算绩效管理这个任务，是对医院管理者的真正考验。

（四）预算绩效结果应用不充分

预算管理的应有之义落实到最后还是要讲绩效、重绩效。如何将绩效结果与预算分配挂钩，强化结果运用是预算绩效管理的关键环节，才能真正将预算绩效管理落到实处。然而在实际中，大部分医院都未建立预算绩效结果反馈和追踪问责机制，导致结果导向作用未能得到有效发挥。其次，公示的透明度较低，预算绩效结果往往只是作为一个绩效专项考核的项目，没有进行全院公示，不利于职工的监督和指导。

二、AGIL模型的理论框架

AGIL模型常被用于分析社会系统，它包含四个功能，即适应、实现目标、整合和潜在模式维持。本文通过梳理主要问题，借鉴AGIL模式有关行动系统运动以及变迁的内在逻辑建立公立医院预算绩效管理模型，提出相应的优化路径。

A：适应功能。系统在不断运动的过程中必然与外界发生联系。在此维度上，公立医院绩效管理尤其要注重结合医院实际发展的情况，在顶层战略的基础上，坚持属地化管理原则，循序渐进，避免掉入精细化导向的“坑”，追求预算完成率100%，努力花掉成本，而不是节约成本。

G：目标达成功能。预算绩效管理系统要明确目标并且调动一切资源来达成目标。预算绩效管理的目标是花钱有成效，产出和效果应该是可视化、可执行、可激励、可持续的，要防止在预算讨价还价的过程中，造成短期成本费用下降而导致长期总费用成本增长。

I：整合功能。系统要建立协调整合机制，从内、外部关系以及资源通过整合发挥其最大的效能。医院决策机构应高度重视预算绩效管理，成立独立、客观、公正的医院预算绩效管理委员会，协调多种主体关系，用预算绩效管理的形式倒逼医院战略运营发展，从而实现目标。

L：潜在模式维持功能。当系统在运行过程遇到阻碍后将维持其基本模式，从而保障系统重新启动时正常运行。建立预算绩效管理体系时，要通过制度、文化等方式加强激励、约束。

三、优化路径

（一）适应发展，提升质量

为使公立医院预算绩效管理与政策相适应，建成三全体系，公立医院可以根据自身的发展阶段、结合自己的特色，实行适应性“四步走”战略。

第一步，解剖政策，积极响应国家文件精神。一方面，公立医院需要准确抓住政策精髓，对照医院实际情况，找出不足，提出切实可行的措施。另一方面，公立医院应进行内部环境分析，可利用SWOT等分析工具，深入了解并且结合自身的实际情况，摒弃“一步登上青云”观念，将PDCA、品管圈等持续改进的观念运用到预算绩效管理工作中，实现全面推进，抓住重点。

第二步，加强顶层设计，适应战略发展需要。按照职责明确公立医院预算绩效管理工作，预算绩效管理领导小组应在党组织领导下，对医院战略发展、预算绩效管理工作进行总体部署，建立多学科、多部门共同参与的工作机制，研究制定长期、短期预算绩效管理方案，着力推进医院预算绩效的管理质量、能力、水平提升和资金的效益优化。

第三步，广泛宣传，营造氛围。在把握最新政策和加强顶层设计的前提下，通过开展预算绩效管理小知识竞赛、线下培训以及政策解读等方式，将预算绩效管理的理念覆盖到每个科室、每个职工。除此之外，通过优秀案例展示推广、错误案例说明、问卷调查等方式，营造“预算绩效”的管理氛围。

第四步，以信息化为抓手，按质、按量、按时完成预算绩效的考评。预算绩效管理应是预算信息系统的重要组成模块，预算项目库、预算执行情况、预算支付情况、预算组织行为管理等指标是该模块下的子单位，提供信息实时更新、追溯、提醒等功能，为预算专员、预算办、分管领导等提供差异性分析，也为接下来的工作提供方向和指南。

（二）明确目标，导向发展

绩效目标是否明确、科学、合理是预算绩效管理能后落地的关键前提，是医院预算管理的指南针。完善的绩效考核指标是公立医院全面预算管理顺利实施的保障。公立医院可以根据SMART 原则，分别从产出和效益角度，建立了包括数量、质量、时效、成本、社会效益、可持续影响等多维度量化绩效指标体系库。从预算的入库确立绩效指标到预算的执行中期评估其的效果，再到预算执行完毕评价其成效，并对预算绩效结果进行应用。

预算管理绩效体系应服务于医院战略发展规划，与战略规划相衔接。绩效计划明确优先事项和优先绩效目标，将战略目标层级分解为具体的目标和可衡量的指标。通过信息化手段，由业务科室作为最小颗粒度的绩效管理的编制单位，以科室负责人、预算专员、分管领导为考评对象，实现四类科室编制、归口管理审核，由下至上的编制、考评见图1。

（三）内外联动，良性互动

建立健全的外部联动机制，预算绩效管理机制不仅包括内部的横向、纵向，还应该包括外部的上下级、同行分享平台。一是行业内的联合：通过行业协会的力量关注预算管理和预算绩效管理的共享经验的分享，可以开展线上、线下的座谈会、共享等类似活动，建立健全公立医院预算绩效管理体系。二是建立上级部门和医院之间的联动机制。笔者认为，公立医院预算绩效管理的建立健全可以尝试向制造业、服务业等企业学习，打破行业边界，可以试探与其他行业沟通和互动。

（四）建立健全的内部联动机制

预算绩效管理实行“二上二下”“平行沟通”的机制。一方面，“二上二下”要求上下层多次沟通，确定公开、权威性的预算绩效管理方案。另一方面，为了预算绩效管理更好的落地，扫除“本位主义”“短视行为”等障碍，预算办应树立“内部顾客”的理念，倾听归口管理负责人及预算专员的需求，争取赢得更多支持，让预算绩效管理得到更好的执行。

（五）价值认同，制度加持

一方面，加强文化认同，凝聚共同价值。通过调研、访谈等方式建立并加深职工对预算绩效的认识。另一方面，相关制度加持，维持系统平稳运行。通过建立健全《公立医院预算绩效管理办法》《公立医院预算考核指标库》等制度，实现制度体系的建設、技术规范的制订，从多个角度多层次地制定全面实施预算绩效管理的实施细则，对指标和标准的科学性、可行性进行论证。

结语

帕森斯的AGIL分析模式可以用于分析不同层次、体系下的人类行动体系，笔者认为，这对于公立医院预算绩效管理研究来说同样适用，可以为医院实施预算研究提供了新的视角和思路。本文结合政策的要求，立足于医院发展，基于AGIL分析模式从四个方面做出分析，期望为医院预算绩效建设的优化路径找到着力点。然事物是不断地发展、演变的，预算绩效建设也是一个动态发展演进进程，需要公立医院的同人一起探索和研究，促使医院资源的分配得到充分发挥，推动医院预算绩效建设的升华。

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收稿日期：2022-01-04

作者简介：郑海莹（1990-），女，广东汕头人，会计师，硕士研究生，从事医院财务预算、合同管理研究;通讯作者：姜志胜（1965-），男，湖南邵阳人，副校长，博士，从事医院管理、动脉粥样硬化与缺血心肌损伤的发病机制及其防治研究。