冠状动脉介入治疗中影响远端桡动脉穿刺成功率的主要因素探讨

彭一鸣

【摘要】目的：研究冠状动脉介入治疗中影响远端桡动脉穿刺成功率的主要因素。方法：择取在本院经远端桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的160例患者，接收时间段介于2020年1月至2021年12月。整理患者的基本资料与临床相关资料，计算远端桡动脉穿刺成功率，并对相关影响因素进行分析。结果：远端桡动脉穿刺成功率为81.25%;身高较矮、心房颤动、左室射血分数下降以及桡动脉与远端桡动脉直径是影响远端桡动脉穿刺成功率的主要因素（P <0.05）。结论：通过明确影响冠状动脉介入治疗中远端桡动脉穿刺成功率的相关因素，便于术前选择合适的人群，以提升穿刺成功率。

【关键词】冠状动脉;介入治疗;桡动脉;穿刺

【中图分类号】R543.3【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）15-0090-04

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在急性冠脉综合征、冠心病等疾病治疗中可取得较好的效果[1]。近年来介入诊疗技术不断发展进步且在临床中普及应用，选择合适的 PCI 入路不仅有助于患者舒适度的提高，还有利于加快患者术后恢复[2-3]。以往临床中多采用股动脉穿刺入路的方式，但是实际应用过程中存在创伤大、术后恢复时间长且并发症较多等不足[4]。经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗（TRI）在近年来应用较多，创伤小且血管压迫制动时间更短。但是传统经桡动脉冠脉造影后仍会出现桡动脉狭窄或闭塞等局部血管并发症，因此临床认为应在桡动脉的基础上寻找更加安全的介入入路途径[5]。本文就经远端桡动脉穿刺成功率的影响因素进行分析，旨在为临床降低远端桡动脉穿刺失败率、提升 PCI 疗效提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年1月至2021年12月于本院经远端桡动脉穿刺行 PCI 治疗的患者中选择160例。男性95例，女性65例;年龄45～80岁。

纳入标准：（1）具备 PCI适应证者;（2）Allen 试验呈阳性，穿刺侧桡动脉与远端桡动脉的搏动情况良好;（3）自愿参与此次研究者。

排除标准：（1）存在PCI史者;（2）美国纽约心脏病协会（NYHA）分级≥Ⅲ级者;（3）桡动脉严重狭窄或是闭塞者;（4）存在腕关节、拇指关节畸形严重者;（5）存在肝肾功能衰竭者。所有患者在术前均已签署了知情同意书。

1.2 方法

术前准备：急诊 PCI 术前予以阿司匹林300mg/次、氯吡格雷600mg/次，口服;择期手术者在术前24 h 予以阿司匹林、氯吡格雷各300mg/次，口服，手术当天按照同样的剂量再次服用。常规行Allen 试验，将阴性患者排除。术前应用彩色多普勒超声诊断仪对桡动脉与远端桡动脉的长度、内径进行测量，明确穿刺点位置。

穿刺方法：按照 Allen 试验结果选择血液供应恢复较快的一侧上肢进行穿刺。患者取仰卧位，穿刺点为鼻烟壶区。先进行常规消毒，再应用浓度为1%的盐酸利多卡因实施局部浸润麻醉。在鼻烟壶区触摸到远端桡动脉波动最明显的位置利用Seldinger法穿刺，穿刺成功后予以5 F 或是6 F 桡动脉鞘管置入。若是穿刺失败，则转为传统桡动脉穿刺。将利多卡因100 mg、硝酸甘油100μg 经鞘管置入，以防出现动脉痉挛情况。再推注肝素5000 U，在导丝引导下将造影导管引至冠状动脉开口处，实施冠状动脉造影，开始进行手术操作。术后即刻将动脉鞘管拔除，应用无菌纱布覆盖，并用弹力绷带加压包扎，时间为3h，再将绷带解除。穿刺成功的判断标准为单侧或双侧远端桡动脉穿刺置管成功，且通过该通路成功完成 PCI。

资料收集：整理并记录患者的一般资料，包括年龄、性别、疾病史、有无桡动脉穿刺史等。同时对患者的身高、体重、血压、血脂、左室射血分数等进行测量。了解是否为急诊手术，明确冠脉造影诊断结果，即是为冠心病。

1.3 评价指标

观察患者的远端桡动脉穿刺是否成功，计算成功率。对影响远端桡动脉穿刺成功率的因素进行分析。

1.4 统计学处理

用 SPSS 25.0软件展开统计。计数资料经χ2检验，表现形式为[ n （%）];计量资料经 t 检验，以（x（—）± s ）表示。經 logistic 回归系数进行多因素分析，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响远端桡动脉穿刺成功率的单因素分析

160例患者中，共有130例（81.25%）穿刺成功（成功组），30例（18.5%）失败（失败组）。两组之间比较身高、体重、低密度脂蛋白胆固醇、心房颤动、左室射血分数下降、桡动脉直径、远端桡动脉直径差异明显（ P <0.05），提示上述指标会对远端桡动脉穿刺成功产生影响，见表1。

2.2 多因素分析

将单因素中差异有统计学意义的因素进一步经 logistic 回归分析显示，影响远端桡动脉穿刺成功率的独立危险因素为身高较矮、心房颤动、左室射血分数下降以及桡动脉与远端桡动脉直径（P<0.05），见表2。

3 讨论

近年来 PCI 呈现出快速发展趋势，其能够促进狭窄或闭塞的血管腔再通，有利于患者心肌血供的改善，选择 PCI 治疗的患者在不断增多[6]。在 PCI 入径方面，专家学者一直未停止研究，普遍认为桡动脉入路实施冠脉介入或冠脉造影的安全性高于股动脉入路，《经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》中也认可了桡动脉入路的效果[7]。桡动脉为肱动脉的末级分支，位置表浅且血管内径小，对血管穿刺技巧要求较高，存在一定的穿刺难度。但其周围不存在重要的神经及血管，借助骨性压迫可缩短止血时间。远端桡动脉为桡动脉的分支，解剖学优势与桡动脉一致，其处于拇指动脉近心端，桡动脉若出现狭窄、闭塞情况，不会对拇指供血产生较大影响[8-9]。另外同传统桡动脉穿刺使用压迫止血器相比，远端桡动脉穿刺利用纱布与弹力绷带止血，张力小，不易增加上肢静脉压，止血时间短，因此可减少手臂肿胀、桡动脉闭塞等并发症发生[10]。

远端桡动脉所产生的腕背支同骨间总动脉会形成腕背弓，在第二掌骨基部掌侧下降则会同尺动脉形成掌深弓。“鼻烟窝”是手腕桡骨侧的一个凹陷空间，尤其是在拇指外展时可清楚显示[11]。桡动脉通过解剖“鼻烟窝”位置后，桡动脉掌背动脉、背侧支相连，故又称远端桡动脉穿刺为“鼻烟窝”穿刺。远端桡动脉穿刺具有以下优势：（1）术者处于更加舒适的位置进行操作，可使接收到的辐射剂量减少。（2）穿刺点在掌骨的上方，压迫止血时间可缩短。（3）穿刺时患者不需要旋转前臂至反掌姿势，可使其关节疼痛症状减轻[12]。（4）可有效减少桡动脉狭窄闭塞情况的发生，便于后续动脉桥手术等治疗的开展[13]。（5）便于出现桡动脉闭塞时进行血管再通干预[14-15]。但是需要注意的是，在经远端桡动脉穿刺行 PCI 过程中可能会出现穿刺失败的情况，因此需要分析相关影响因素，并采取相应的干预措施，以减少穿刺失败的情况发生，促进 PCI 的顺利进行[16]。

本次研究中通过调查发现，远端桡动脉穿刺成功率在80%以上，为81.25%。有的学者[17]认为年龄、远端桡动脉穿刺史、肌酐等指标与远端桡动脉穿刺成功与否有关。这是因为，既往存在远端桡动脉穿刺史者的桡动脉结构会受到一定损伤，可能导致桡动脉负性重构情况的出现，引起血管腔狭窄、闭塞，导致再次穿刺难度加大。另外老年患者血管弹性差且纤细，穿刺后回血速度慢。高肌酐水平会改变血管结构，导致动脉僵硬程度增加或是管径缩小情况的出现[18]。而本文进一步分析影响因素主要在于：（1）身高较矮。身高越高，则穿刺成功率越高。但应注意，远端桡动脉的穿刺点同传统桡动脉相比更远，因此需要选择合适长度的导管。（2）心房颤动。心房颤动会导致患者出现脉搏短促、血管搏动强弱变化较大的现象[19]，会对术者穿刺时的搏动判断、手感产生影响，故会导致穿刺失败。（3）左室射血分数下降。左室射血分数下降会引起桡动脉远端灌注不足，增加交感神经的兴奋性，导致桡动脉远端出现痉挛，进而会对穿刺成功率造成影响。（4）桡动脉与远端桡动脉直径。远端桡动脉直径小会对可用导管的大小产生限制，直径越小，成功率则越低。当远端桡动脉直径<1.5 mm时，不建议将其作为入路途径。针对上述影响因素，制定了以下干预措施来达到提高穿刺成功率的目的，具体包括（1）排除身高较矮的患者时;针对存在心房颤动的患者，在术前实施对症治疗，稳定患者的心率和脉搏。（2）对于左室射血分数下降的择期手术患者，在术前叮嘱患者戒烟戒酒，同时加强血压、血脂水平的控制。在予以对症用药的同时指导患者合理饮食、适当运动，促使左室射血分数至少提升至45%以上。（3）在术前通过彩色多普勒超声对桡动脉的管径、管壁、走行、血流分布以及远端桡动脉的直径进行测量掌握，同时测定左室射血分数。针对行急诊 PCI 术者，应将心房颤动、左室射血分数下降与远端桡动脉直径小的患者排除。彩色多普勒超声的应用还可为合理选择鞘管、导管提供指导，不仅有助于远端桡动脉穿刺成功率的提升，还可促进 PCI 术的顺利展开。

总而言之，对冠状动脉介入治疗中远端桡动脉穿刺成功率的影响因素进行分析总结以及积极干预，对于降低穿刺失败率具有重要作用。

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（收稿日期：2022-02-05）