互联网诊疗监管加强

骆晓昀

6月7日，在贵州省龙里县龙山镇团结村卫生室，村医陈莉（右）协助村民通过远程诊断系统问诊（欧东衢/摄）

上海疫情防控期间，82岁的沈芝收到了她需要的马来酸左旋氨氯地平片——一种治疗高血压的常用药。沈芝的儿子通过上海长海医院App上互联网医院的接入口，根据过往病例、用药史，为她完成了配药、购买、快递等整个流程。

近期，国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室联合正式发布《互联网诊疗监管细则（试行）》（以下简称《细则》）。受新冠疫情催化，互联网诊疗行业井喷，然而这个新行业的健康发展路径仍需要探讨。

疫情催化加速度

新冠疫情发生以来，各地依托实体医院发展互联网医院，互联网诊疗逐渐成为我国医疗体系的一项重要创新。

据统计，截至2021年底，我国在线诊疗用户规模达到2.98亿，比2020年上涨了8308万人，在线诊疗用户占网民总数的28.9%。截至目前，全国二级及以上公立医院中，超过50%开展预约诊疗，其中超过4800家医院能够做到分时段的精准预约诊疗，避免医院人员聚集，降低了交叉感染的风险。

截至目前，全国已审批设置1700余家互联网医院，初步形成线上线下一体化医疗服务。

同时，远程医疗覆盖了所有地级市以及超过90%的县市区，不仅让基层群众也能享受到优质医疗资源，也带动了基层医疗服务能力的提升。据央视新闻报道，国家卫生健康委表示，截至目前，全国已审批设置1700余家互联网医院，初步形成线上线下一体化医疗服务。

北京大学公共卫生学院助理教授、博士生导师傅虹桥告诉《瞭望东方周刊》：“新冠疫情催化了互联网诊疗的发展。在我国实行‘动态清零总方针背景下，互联网医疗已成为公立医院的必选项，成为满足常态化就医的替代项。”

相关数据显示，2014年9月我国第一家互联网医院广东省网络医院成功建设，2019年互联网医院建设进入加速期。截至2019年11月底，国内依托于实体医院、具有牌照的互联网医院共有294家。三年后，该数字增长了近5倍。

“疫情催化下，互联网诊疗体现出集中于公立医院數量化增长的特性，服务量的增长量有待拓展。”傅虹桥说。

尽管互联网医院在疫情常态化情况下逐渐成为必选项，但依然有大量的互联网医院处于建而不用或浅尝辄止的“暂停状态”。“国家开始关注到，很多公立医院的互联网医院，一天只有几例就诊病例，成本高、亏损严重。在疫情常态化防控下，公立‘互联网医院有战备属性;正常情况下，如果病源不增加，其将面临困境。”傅虹桥说。

《2022-2028年中国互联网医院行业发展态势与投资分析报告》数据显示：二级医院建设互联网医院费用为50万元左右，三级医院在150万元左右（参照采招网相关订单）。

如同沈芝这样的老年患者，对互联网的熟悉和掌握程度较低，在没有子女帮助情况下，难以完成互联网诊疗流程。上海一名患者家属周军告诉本刊记者：“实际上我没有走通过互联网医院配药的流程，因为入口众多且复杂。我最终还是选择‘全副武装后去医院挂号、续方。”

业界人士认为，此次疫情为我国互联网医疗的发展带来了短期的大幅度流量提升，但长期发展还要看用户留存率和用户习惯的养成情况。同时，互联网诊疗能否在技术层面做到对患者更友好，也决定了其市场的扩增空间。

为行业发展排雷

我国互联网医院的历史可以追溯到2010年，彼时已经涌现了一大批互联网医疗先行者。此后，互联网医疗行业政策陆续颁布，政策利好推动行业发展。

国务院办公厅2022年5月发布的《“十四五”国民健康规划》提到：依托实体医疗机构建设互联网医院，为签约服务重点人群和重点随访患者提供远程监测和远程治疗，推动构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。

支持医疗联合体运用互联网技术便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务。

优化“互联网+”签约服务，全面对接居民电子健康档案、电子病历，逐步接入更广泛的健康数据，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务。

推动“互联网+慢性病（糖尿病、高血压）管理”，实现慢性病在线复诊、处方流转、医保结算和药品配送。

紧随其后发布的《细则》，自2021年10月向社会公开征求意见、2022年2月发布通知、3月制作网页到6月9日正式公开挂网，制定过程可谓慎之又慎。

中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖此前表示：“行业规范势在必行，但另一方面，监管层也在避免行业对文件的过度解读，避免引起不必要的猜测和反应。”

近几年，互联网医疗快速发展，但行业内存在的一些不可忽视的问题，包括补方、变相回扣等，也给行业发展“埋雷”。《细则》重点规范了行业中存在的突出问题，制定规则、解决隐患，可以看作是行业的一次“排雷行动”。

此次公布的《细则》规定，处方应由接诊医师本人开具，严禁使用人工智能等自动生成处方。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。严禁在处方开具前，向患者提供药品。

《细则》明确要求，医师接诊前需进行实名认证，确保由本人提供诊疗服务。其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人提供诊疗服务。各级卫生健康主管部门应当负责对在该医疗机构开展互联网诊疗的人员进行监管。

国家远程医疗与互联网医学中心主任、中日友好医院发展办主任卢清君介绍，《细则》着重强调互联网医院作为医疗机构，其中必须要有实体的部分;《细则》中提到“校验”制度，强调了后续的评价和退出机制;互联网诊疗的基本功能仅限于“复诊”，本次《细则》明确给出了复诊的定义和一些确诊证据清单和判定标准;《细则》中明确，医疗机构开展互联网诊疗活动应当严格遵守《处方管理办法》等规定，加强药品管理。

“疫情催化下，互联网诊疗体现出集中于公立医院数量化增长的特性，服务量的增长量有待拓展。”傅虹桥说。

此次文件中提及两次“可追溯”——处方流转信息应当可追溯;医疗机构应当保证互联网诊疗活动全程留痕、可追溯，同时均要向省级监管平台开放数据接口。

卢清君认为，发展互联网医院的初心是为方便患者看病，要不断提升医疗质量、保障患者安全，只靠流量带动的商业模式在医疗领域是行不通的，未来行业的准入和发展都将受到强化监管，并且会越发严格、越发规范。

构建行业生态闭环

2022年1月，江西警方公布了一起案件：江西南昌某大学研究生刘某因通过编写代码有偿帮抢HPV九价疫苗，最终被采取刑事强制措施。这说明，互联网医疗在信息安全建设上还存在短板，在病例管理、处方开药、医疗数据安全等方面，监管标准也尚未明确和完善。

2021年12月14日，在天津医科大学总医院，医生通过手机调阅患者影像检查结果（李然/摄）

根据国家互联网应急中心《2019年我国互联网网络安全态势综述》，相较于其他行业，医疗健康行业存在网络安全风险的联网系统数量最多，占比高达71%。

“上述案件说明互联网诊疗在信息安全方面存在漏洞。国家要求相关机构必须具有‘三级等保资质，但在实际运营中，相关互联网医院的母公司平台合规，互联网医院本身只是借用资质，就会出现信息安全问题。”傅虹桥说。

此次《细则》对相关问题提出了具体的监管做法和量化要求，解答了很多行业困惑。不过，互联网诊疗要构建健康综合行业生态闭环，仍需行业各界不懈努力。

中国政法大学政治與公共管理学院副教授廖藏宜告诉《瞭望东方周刊》，后疫情时代，“互联网+”医疗服务将在增强患者就医可及性、提升医疗服务供给效率、促进医疗资源合理配置等方面，发挥更加积极的作用。

“医保如何防范政策风险，规范‘互联网+医保服务的发展，可以从以下五方面进行理念思考和政策因应。第一，强化认识，明确边界;第二，政府主导，系统贯通;第三，协议管理，依规约束;第四，以技制技，过程监管;第五，激励付费，奖优罚劣。”廖藏宜说。

具体而言，互联网医疗应该严格准入标准，清晰界定“何可为何不可为”的医保服务边界，此次《细则》即对边界进行了清晰化界定。

同时，行业应坚持“政府主导、市场运作、区域布局、业务联动”原则，打造全覆盖、无死角的互联网医疗服务信息系统。

行业要依托实体医院，加强“互联网+”医保服务的协议管理和医保医师制管理，从而防范医保资源滥用和不合理诊疗行为风险。

强化对“互联网+”医保服务的全过程监管，同时结合“互联网+”医疗服务特点，探索激励式付费机制，让医院、医生主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务。从病源数量付费向质量、价值付费转变，还可以对诊疗过程和诊疗结果进行奖优罚劣。

目前，我国互联网医疗的从业机构除了公立医院外，还包括互联网平台企业和险资企业等。面对巨大发展前景，不冒进、在政策引导下健康发展行业，是产业链中每一个环节必须承担的责任。