1.8亿人成瘾，烟草为何难禁

张田勘

近日，中日友好医院国家呼吸医学中心的王辰院士带领团队在《柳叶刀-区域健康（西太平洋）》上发表《中国烟草依赖的患病率与影响因素：基于2018年全国居民健康素养监测调查结果》一文。该研究对2018—2019年中国健康素养调查数据进行分析后发现，中国吸烟人群中，近半数（约1.835亿，其中男性约为1.775亿）存在烟草依赖，且吸烟量越大、开始吸烟时的年龄越小，烟草依赖的风险就越高。

该研究显示，在20岁以上的中国成年人中，吸烟人口占据总人口的25.1%，其中男性吸烟率为47.6%，女性吸烟率为1.9%。更值得注意的是，目前吸烟者的烟草依赖率占总人数的49.7%。这项大数据研究描述了一个可信度极高的烟草危害中国公众的严峻现实，中国公众不仅深受烟草之害，而且成瘾性极高。据2021年发布的《中国吸烟危害健康报告2020》，中国烟民数量超过3亿，人群吸烟率仍维持在较高水平，每年因吸烟死亡人数超过100万。

中国吸烟人数居世界首位固然与人口基数有关，但也反映了中国人面临的烟草危害不容忽视。“中国吸烟人数越来越多”涉及的因素极为广泛，包括经济、文化、产业、科技、卫生等很多方面，这让中国的禁烟陷于多方掣肘的境地。

从法律方面看，我国迄今尚无一部全国性的禁烟法律。中国于2003年11月10日签署了联合国的《烟草控制框架公约》（简称《公约》），成为第77个签署国，2006年《公约》在中国正式生效。但是，16年过去了，我国尚无全国性的《公共场所控制吸烟条例》出台，因此无法严格按照《公约》禁止在一切室内公共场所、工作场所和公共交通工具上吸烟，以保护公众不受烟草烟雾危害。

迄今，只有20多个城市制定了控烟法规，如北京、上海、深圳、西安、秦皇岛等城市出台全面无烟立法，实施室内公共场所全面禁烟。但是，截至2021年8月，我国受到全面无烟立法保护的人口只占全国人口数的 14%。由于受到无烟立法保护的只是少数人，免于烟草危害的自由只能靠伦理来维持，很难保护不吸烟者的健康权益。

全国性的禁烟法难以出台，其中一个原因是烟草对经济的影响。2021年，中国烟草行业实现工商税利总额13581亿元，同比增长6.08%，财政总额12442亿元，同比增长3.36%，税利总额和财政总额创历史新高。未来，在创收与健康、经济与生命的权衡中应当有怎样的取舍，值得深思。

中国禁烟难的第二个重要原因是人们缺乏对烟草危害性的正确认知。“不吸烟者同样也患肺癌”这句话常挂在吸烟者嘴边。很多人认为，吸烟并不影响健康，也不致命。事实上，不吸烟者的确也会患肺癌，但与吸烟者相比，不吸烟者患肺癌的概率更低。此外，一些不吸烟者患上肺癌与吸二手烟或三手烟（残留在衣服、墙壁、家具、头发和皮肤等物质表面的烟草残留物）有关。

不过，一项新研究给出了更具有说服力的证据，证明不吸烟者与吸烟者所患的肺癌是截然不同的。研究发现，从流行病学及生物学角度来看，从未吸烟者（一般指一生中所吸香烟少于100支的个体）所患的肺癌非常独特，可以视为一种独立疾病。在世界范围内，从不吸烟者患肺癌的病例数量在男性肺癌患者中占15%～20%，而在女性肺癌患者中占比超过50%。这个发病率也存在明显的地域差异，在亚洲，60%～80%的女性肺癌患者从不吸烟。

吸烟者的肺癌基因受损和紊乱程度远远超过不吸烟者。虽然肺癌看起来相似，但吸烟肺癌患者的基因突变的数目是不吸烟患者的10倍。不吸烟或偶尔吸烟者的肺癌细胞基因平均突变数是18个，最多不过22个，但长期吸烟者的平均基因突变数是209个，最多可达到1363个。原因也可以理解，烟雾中含有超过50种强致癌物质，极易诱导基因产生突变。同时，烟雾对肺部的损伤很大，会导致组织细胞坏死。在此情况下，组织和细胞会努力修复突变受损的部位。主要的修复方法就是诱导干细胞生长分裂，产生新细胞以弥补坏死细胞。长期吸烟会形成不断反复的破坏和修复过程，更容易引发基因突变并导致吸烟者患癌。

不吸烟者和吸烟者都患癌，但是不同的癌症，基因不同，治疗药物和方式也不同。不能以“不吸烟也患癌”来认定吸烟有正当性且对身体无害。

中国禁烟难的原因还在于众多烟民对烟草有依赖性，即成瘾。显然，预防吸烟和戒烟仍然是减少烟草依赖的重要策略。正如人类面临所有的疾病所持的立场和策略是预防重于治疗一样，防止烟草成瘾的最好做法就是从源头起减少吸烟人群，也就是减少青少年的吸烟人数。尽管中国《未成年人保护法》明确规定，禁止向未成年人出售烟酒，但现实生活中的烟草销售并没有严格遵循法律，而且烟草价格极低，导致青少年买烟几乎没有任何门槛。因此，减少青少年吸烟数量，也是一个系统工程。

现在，一项新的研究对戒除烟瘾，甚至酒瘾和毒瘾提供了思路和线索。

最近，在《自然-医学》上发表的一篇神经科学论文称，研究显示，能使烟草成瘾自行缓解的脑部病变的影响区域属于一个特定的脑神经网络。芬兰图尔库大学和美国哈佛医学院的研究团队分析了在经历局部脑损伤时有烟瘾的129名患者（60%为男性，平均年龄为56岁）的脑部扫描数据，发现其中34人的烟瘾后来出现了自行缓解。自行缓解是指在受伤后立刻輕松戒烟，且没有再次出现烟瘾或复吸。

研究人员发现，虽然与烟瘾缓解有关的脑损伤发生在大脑的多个位置，但它们都可以映射到同一个特异性的脑神经网络。这个神经网络还在使用其他成瘾物质的脑病变人群中得到了复现，包括酒精成瘾和药物成瘾人群。因此，可以根据这一大脑定位来确定利用神经调控疗法治疗成瘾的新靶标，以戒掉烟瘾，甚至酒瘾、毒瘾。

神经调控疗法是很有前景的治疗手段。过去缺乏清晰的治疗靶标，限制了这一医疗技术的应用，现在这一发现为神经调控疗法戒掉烟瘾提供了基础，但具体应用可能还需要时日。

现在，烟草每年使100多万中国人失去生命，如果不采取任何措施，预计到2030年，烟草将每年导致200万中国人死亡。如果目前的吸烟趋势不发生改变，在不久的将来，中国和世界将面临更严重的烟草依赖导致的流行病挑战，是时候利用各种手段严格禁烟了！