从中医学“君臣佐使”理论探索系统性红斑狼疮现代用药方案

庞枫韬　唐晓颇　徐浩东　程增玉　李达

【摘 要】 依托2020版系统性红斑狼疮诊疗指南，以中医“君臣佐使”概念为理论基础，结合临床中实际治疗经验，总结出以激素为君药，羟氯喹为臣药，免疫抑制剂、钙剂、维生素D等为佐药的用药方案。在此组方原则指导下可减少合并用药，有效预防不良反应的发生，为临床医生开辟了新的治疗思路，更好地发挥中医理论思维的严谨性，将中西医并重观念落到实处。

【关键词】 系统性红斑狼疮;君臣佐使;用药方案;中医理论思维;安全性;中西医并重

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种系统性自身免疫疾病[1]，主要以蝶形红斑、关节痛、发热等为主要临床表现，病程迁延难愈，易累及全身多器官多系统，对患者造成不可逆转的伤害，若治疗不及时，可危及生命。SLE的病因尚不清楚，遗传、性激素水平紊乱、紫外线、某些感染性病毒等环境因素，以及药物刺激都会引起或加重SLE的病情反复，所以对于SLE的病因目前未形成统一认识[1-3]。

令人欣喜的是，随着SLE的诊疗水平不断提高，进入21世纪以来，SLE患者的5年生存率已提升至90%以上。可见SLE已转变为一种慢性、可控性疾病[4-6]。对比中国本土与世界范围的患病率差异发现，SLE患病有较大的地域差异[7-8]，且男女比率约为1∶10～12[9-11]，提示我们在诊断过程中要更多地注意女性SLE的患病可能。中国的SLE患者是一个不容忽视的庞大人群，值得重点关注。在此基础上，如何精准用药，继而减少不良反应、过度用药等情况的发生，是目前的主要研究方向。“君臣佐使”是中医学重要理论成果之一，在此原则指导下，可根据患者不同病情灵活组建中药方案，最大程度降低用药的潜在风险，故而笔者认为在西药治疗SLE过程中，也可借鉴该组方原则，规避用药风险以及可能出现的不良反应等问题。

临床中，中国、美国与英国等各国积极研究，不断更新了适合自身国民体质的SLE诊疗指南，但仅仅依靠指南不能实现个体化的精准给药，同时过度和重复性治疗为肝腎损伤等不良反应埋下祸根。现代风湿科医生应继续秉持着“传承精华，守正创新”精神，结合中医理论，为合理选择药物进行精准治疗而总结出“医者用药如治国”的指导原则，对处方中的药物进行“君臣佐使”地位的安排。

1 “君臣佐使”的概念

有关“君臣佐使”的文字最早见于《神农本草经》，但对其概念的描述以及组方原则的剖析最早记载于《素问·至真要大论篇》，曰：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使……君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”[12]它阐释了中药处方中不同药物之间的主次关系，开启中药配伍的规范化道路。纵观后世医方，无不以“君臣佐使”组合配伍疗疾愈瘥，其实用度与严谨度可见一斑。

在中医治疗疾病的处方中，“君”药是治疗疾病主要矛盾的药物，是对疾病主要治疗方向的体现，对比方中其他药物君药的药力最雄。“臣”药是配合君药治疗主要疾病矛盾的药物或者解决次要疾病矛盾的药物，药力较君药稍弱。“佐”药主要有

3个方面的作用：一是为佐助药，与君药、臣药发生协同作用，治疗主要病症，或者与臣药配伍缓解次要病症;二是为佐制药，若方中君药或臣药药性峻猛，有伤及身体正气的可能性时，常配伍佐制药，以期减少药物对人体的损害[13];三是为反佐药，即根据某些疾病的特殊性，使用与君药药性相反的药物治疗疾病或保持处方平衡。“使”药含义有二：一是引经药，即“专使药物”的意思[14]，通过运用某些药物的归经或其成分的特殊性引导其他药物到达患病经络或脏腑等部位，是中医理论的“靶向给药”;二是调和药，即“使者药物”的意思，通过调和各个药物之间的特殊作用点，使其和谐相处，共同抵御病邪入侵[15]。

“君臣佐使”作为中医理论的特色组方原则，不仅是硬性的用药次序的固定配伍模式，也是根据疾病特点、患者实际情况等灵活调整的指导法则。配伍行气药，防止滋腻碍胃;配伍滋阴药，防止燥化伤阴;配伍补气药，防止气随血脱等都是该原则下药与药之间的相互协助、相互制约的实际体现。

2 “君臣佐使”原则在SLE用药中的应用

纵观SLE诊疗的全过程，糖皮质激素的运用贯穿于始终，具有举足轻重的地位。由于其强大的抗炎作用以及调节糖、脂质、蛋白质的生物合成和代谢作用，成为国内外SLE诊疗指南中一致推荐的治疗药物，有效控制了SLE病情的发展，也是实际临床治疗过程中医师公认并广泛使用的药物，应为“君药”。

同时，羟氯喹这一重要药物的使用也不可忽视，由于其不良反应较激素小，可以降低SLE的疾病活动度，改善血液情况，从而减少器官的损伤、降低血管风险[16-17]，且轻度患者不需服用激素，单靠羟氯喹即可控制病情，因此临床中医师推荐患者长期使用，或在服用激素时两者“相须”为用，相互配合，更有效地控制病情，应为“臣药”。

临床中若无法将激素使用量控制在安全剂量之内或羟氯喹联合激素不能控制病情发展时，常常将免疫抑制剂配合使用，加以佐助。另外，SLE并非是单器官、单系统的疾病，常常会累及全身，以肾脏、神经系统、血液系统多见。对于狼疮性肾炎来说，根据其不同分型，可以在治疗过程中加入环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等药物控制病情[18-19];对于神经精神性狼疮来说，治疗中常常配合环磷酰胺缓解症状;当累及血液系统并呈现危象时，常加入利妥昔单抗控制疾病。因此，在临床应用中根据患者的不同情况，佐用与病情相符的免疫抑制剂，为“佐助药”。

同时大剂量、长时间的激素使用会造成患者体内钙的流失[20-21]，故而通常会在处方中注意钙剂、维生素D的使用，以期控制病情，减轻痛苦;在使用环磷酰胺时，配合服用利可君片或鸡血藤提取物茜草蒽醌类药物[22]，防止其骨髓抑制作用导致的白细胞降低;在使用利妥昔单抗时，可预先服用对乙酰氨基酚等抗炎镇痛药、苯妥拉明等抗组胺药，预防过敏性休克等不良反应的发生[23]。以上药物都为“佐制药”。

“使药”的概念引入SLE的治疗过程中尚无对应应用，本文暂不讨论。

值得注意的是，“君臣佐使”指导下的用药方法，药力是确定药物地位的主要标准，药力是受到药量、药性等诸多条件制约的，是一个相对动态的概念，不能将其直接固定于某一类药物，要在此原则下，根据患者身体状况、实验室检查指标、疾病程度等确定实际用药方案。

对于常规病情的患者，可如上述以激素为君，羟氯喹为臣等药物组合制定治疗方案;对于病情较轻的患者，单纯以羟氯喹为君药的用药方案就可控制病情;而病情较重、涉及多脏腑损害的患者，应以环磷酰胺、生物制剂等为君，控制患者病情，臣以激素增强辅助治疗等用药方案防止病情进一步加重，待病情稳定后重新调整用药。故而在实际应用中要灵活调整，制定“个性化君臣佐使”用药方案。

3 “君臣佐使”用药的优点

3.1 安全用药 虽然激素是公认治疗SLE的有效药物，但并非可以一直通过增强激素服用剂量对抗活动期的病情。过多的使用激素会给身体带来不可逆转的伤害，以“君臣佐使”为基本原则，臣以羟氯喹，佐入免疫抑制剂等药，诸药联合，控制病情，构建药物平衡，以期在安全为大前提下给予患者规范化、高效化、舒适化治疗。

3.2 灵活用药 临床中患者的病情是多种多样的，也是在动态变化的，医生应把握患者的主要矛盾，科学组方。同时，对于治疗过程中症状逐渐减轻的患者，在保持“守方不动”的基础上，减少用药剂量，并根据出现的症状微调治疗方案，灵活佐入不同药物，缩短治疗时间，缓解因病情导致的患者焦虑、悲观等情绪。

3.3 精准用药 在现有可以治疗SLE驳杂的药物体系内，通过“君臣佐使”的组方原则，建立个性化、精准化用药方案，减少对患者症状认识不清、治疗方向模糊等引起的重复用药，以及过多用药带来肝肾损伤等不良反应，减轻患者的经济负担，从而提高治疗效率和患者满意度。

4 结 语

在传承两千余年的中医理论中，医者将“治病如治国”理念贯穿始终，形成了以“君臣佐使”为特色的配伍原则，这一原则也可应用于西医药中。对于SLE的治疗，以糖皮质激素为君，羟氯喹为臣，根据患者实际情况佐以不同的免疫抑制剂、维生素、钙制剂等，如此，以“君臣佐使”理论为桥梁，形成一套严密而又合乎患者病情的处方，展开更全面的治疗。关于“使药”相关的医学实质以及用药规律有待于后期更深一步地研究。

SLE病机复杂，牵连多器官、多系统，治疗药物纷繁多样，借用中医学“君臣佐使”理念，形成一套严谨合理的用药方案，有效提高治疗效率，最大程度上减少合并用药，防止不良事件的发生。在新的时代，发掘中医特色，衷中参西，守正创新，形成中西医结合的特色治疗理念，更好地发挥中医的本土优势。

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收稿日期：2022-01-11;修回日期：2022-02-26