我国医疗保险制度变迁研究

张佳铖

摘 要：集体行动产生的利益集团行为对制度变迁产生重要影响。本文从新制度经济学研究角度对我国医疗保险制度改革的内在机制进行分析，并基于医疗保险参与主体研究医疗保险制度的变迁过程，最后提出推进政府改革、完善法律体系、推动公共利益与微观主体协调关系的政策建议。

关键词：利益集团;医疗保险制度;制度变迁

一、引言

社会医疗保险制度是我国社会保障制度的重要组成部分之一，是一项带有福利性质的社会公益事业。但是由于医疗市场的专业性与信息不对称，这就决定了医疗服务市场存在市场失灵的情况。所以为了推动广大民众获得公平高质的医疗服务，需要对我国社会医疗保险制度不断进行改革與完善。

本文从论述我国社会医疗保险制度发展历程出发，通过对医疗服务市场中的利益各方的博弈关系进行探讨，并将制度变迁理论与利益集团理论相结合，最后对如何改善现有状况提出一定建议，对改善人民医疗服务水平有一定现实意义。

二、我国医疗保险制度变迁分析

我国医疗保险制度深刻反映着我国经济转型的全过程，更体现着社会经济发展的脉络。本文将其发展过程分为三个阶段分别进行分析。

（一）计划经济时期的医疗保障制度（1949-1984）

1.计划经济时期的主要医疗保障政策

在计划经济时期，我国的医疗保障制度体现了一种小范围内的全面保障和大范围内的身份本位保障现象。（岳经纶，程璆;2020）在城市主要形成了劳保医疗和公费医疗的医疗保障体系，在农村形成了一种集体保障的合作医疗制度。

1951年，政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，逐渐形成了对国家机关、事业单位工作人员提供免费医疗，并对其供养的亲属进行医疗补助的医疗保障制度。1952年，政务院颁布了《中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。其指示的主要覆盖对象包括国家机关、事业单位工作人员;在农村地区主要以合作医疗制度为主，形成了以预防、医疗、保健三位一体的三级卫生服务体系。世界卫生组织更是把中国的农村合作医疗制度称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”

2.计划经济时期的医疗保障制度内在利益规则分析

计划经济时期的医疗保障制度完全依托于高度集中的计划经济体制。这时期的医疗保障制度服务于计划经济体制，而且也与当时经济发展水平和人们对医疗保障的需求水平相匹配。此时期的医疗保障制度与身份进行捆绑，社会分层一般划分为了工人、农民、干部三大阶层，医疗保障制度与这种社会结构分层特征相挂钩。同时在这一时期，国家进行了所有权的控制和垄断，利益群体的利益表达都是通过计划经济体制下的国家集体单位组织进行的。医疗资源在社会中的分配以单位和身份为前提，在国家高度集中的计划经济体制下进行分配。所以该时期的医疗保障制度体现公平分配，高度计划，无利益集团博弈，实现群防群治。

（二）市场经济转型时期的医疗保险制度（1984-2009）

1.市场经济转型时期的主要医疗保险政策

改革开放以后，我国的经济体制发生巨大变化，原有服务于计划经济体制下的医疗保障制度已经无法满足现有经济发展。我国医疗保障制度政策设计转向于为经济生产服务。

1994年，国务院在江苏镇江和江西九江开展职工医疗保险制度改革试点，开始了“两江试点”。国务院在总结各地城镇职工医疗保险制度改革试点的经验基础上，于1998年颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式建立城镇职工基本医疗保险制度。决定中规定城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

2003年，国务院转发卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，推动正式建立新型农村合作医疗制度，形成由政府组织和引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，建立城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求为主。

2.市场经济转型时期的医疗保障制度内在利益规则分析

这一时期的我国传统医疗保险体制的弊端逐渐显露，国家财政和国有企业对于过快增长的医疗费用不堪重负。计划经济体制下的企业并非独立的经济主体，但是经济的转型，企业变成独立的法人结构，需自负盈亏。社会福利和单位福利的混合格局早已难以为续。外部环境的改变以及医疗制度内在的矛盾促进了制度的创新。我国医疗卫生制度不断改革，以价格为导向分配医疗资源，不断改变医疗服务供给的质量，但再放开限制的同时，也为微观利益集团的成长提供了空间，形成了市场导向，利益集团萌芽出现的情况。

再者我国逐步建立社会化的医疗保险制度，但是社会医疗保险制度引入了第三方支付的机制，所以就产生了包括医疗服务需求方（患者），医疗服务供给方（医方）以及医疗保险供给方三方主体。我国社会化医疗保险制度建立的本意是更好的满足人民的医疗服务需要，降低人民的医疗费用。但是由于医疗市场的信息不对称的情况，需求者、供给者以及医保方三方形成了非合作博弈，导致了两方勾结损害第三方的利益，严重阻碍了医疗服务市场以及医疗保险制度的发展。

由此可以看出，经济转型时期对医疗保险制度采取了一种经济激励方式，这种激励方式虽然能够体现权利与义务相统一的原则，但是也是一把双刃剑，一定程度缓解“看病难”问题，提高医疗服务积极性，但是也诱导了只重视医疗服务的数量而忽视质量的现象，乱收费现象严重，医患关系紧张的问题，所以医疗保险制度的改革迫在眉睫。

（三）新医改以来的医疗保障制度（2009-）

1.新医改以来时期的主要政策

2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布标准着新的医疗保障制度的改革。在“四梁八柱”的思想主导下，不断完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。2016年，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式在全国范围内统一启动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的合并工作。2018年，国家医療保障局成立，组合各部门职责。

2.新医改以来时期的医疗保障制度内在利益规则分析

这一时期的医疗保险制度的关键词便是整合，实现医疗服务体系的合理分工，减少利益集团的冲突。医药价格形成机制的科学制定，比如4+7带量采购等，以及医保费用支付方式的创新等等目的都是为了缓解医疗服务市场中三方利益集团的非合作博弈现象，为人民提供更好的医疗服务。同时，缓解人民“看病贵”现象不断转变公立医院的补偿机制、治理运行机制，发挥医院的公益性。

但不得不承认，医疗保障制度仍然无法杜绝市场购买的缺陷。患者并不掌握药品及医疗信息，而医生具有医疗专业知识，两者在信息不对称地位下的委托—代理关系下，医生就会有动机去提供过度的医疗服务，所以信息不对称的医疗服务市场会容易产生道德风险。由于，医疗服务市场存在“供方诱导需求”的现象，医疗服务的供给者在掌握主动的情况下，会有很大的可能性对医疗服务的需求者进行诱导医疗服务的购买。随着医疗市场中的利益集团逐渐规模化与成熟化，医疗保障制度的改革的任何策略都将面对利益集团关系的重大调整。所以这一时期医疗保障制度的变迁表现为政府主导的，对利益集团进行市场均衡的多元博弈。

四、政策建议

（一）推进政府改革，协调政府部门利益

在以往的医疗保险制度的改革中，各个部门均存在自身的利益诉求以及策略选择，对制度改革造成一定影响，加大了交易费用的成本，所以在此背景下国家医疗保障局诞生，进行医疗机构的整合。随着医疗改革的不断深化，政府必须要发挥其公共权力的性质，避免部门之间的利益博弈，减少公共利益和资源的损失浪费。

（二）完善公共利益与微观主体的利益协调机制

社会医疗保险制度下的医疗服务市场是一种三方关系。医疗保险制度只有在实现微观经济主体实现利益最大化与公共利益的帕累托最优中不断变化，从而实现两者的均衡。所以政府采取的任何医疗制度改革措施都必须在考虑公共利益的前提下，充分考虑微观经济主体对政策的反映以及要采取的措施。

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