刘健教授运用健脾化湿、清热通络法治疗类风湿关节炎高凝状态经验

李旭　文建庭　贺明玉　王帆帆　韩琦　指导　刘健

【摘 要】 类风湿关节炎高凝状态临床表现多以湿、热、瘀为特点。刘健教授认为，其高凝状态的基本病机为脾虚湿盛，气血不足，痰瘀互结，治疗常采用内外合治为法，内服中药健脾化湿、清热通络，同时配合外用药活血通络止痛，临床疗效满意。

【关键词】 类风湿关节炎；健脾化湿；清热通络；高凝状态；临床经验；刘健

刘健教授为安徽中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验機构风湿病专业学科带头人，安徽省级学术和技术带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。他从事中医痹病学临床、科研及教学工作多年，临床经验丰富。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节病变为主要临床特点，以滑膜炎、血管翳形成、血小板活化，及凝血纤溶系统异常为重要病理基础的慢性全身性自身免疫性疾病［1-2］。在成年人中RA的患病率为0.5%～1%，男女患病比例约为1∶3［3］。RA属中医学“尪痹”“鹤膝风”“历节病”范畴。临床指标也多呈现凝血纤溶异常，体内存在高凝状态，符合中医学痰瘀互结、脉络瘀阻的病理特征［4］。早期RA患者湿热痹阻证女性较多［5］，研究RA不同证型的高凝状态，发现以湿、热、瘀为主要表现的实证患者体内D-二聚体水平高于以虚为主要表现的患者［6］。

刘健教授以中医经典理论为基础，认为脾虚湿盛、气血不足、痰瘀互结是RA高凝状态的基本病机，临床常采用健脾化湿、清热通络之法防治RA高凝状态，疗效显著。现掇菁撷华介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾虚湿盛，气血不足为本 刘健教授认为，RA为本虚标实之证，为内外双重因素协同作用所致。其中本虚又以脾胃虚弱、内生湿浊为发病的关键［7］，《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”脾主运化水谷精微，在体合肌肉主四肢。若脾气充健，则外界邪气不易侵袭。若脾气虚乏，则其运化功能失职，水谷精微难以化生气血，则易致营卫失和，筋骨血脉失养，外邪着于筋骨而为痹。《脾胃论》曰：“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹。”《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”可见脾虚在痹证的发展过程中占据重要地位。脾虚易致气血生化乏源，运化水液失职，则致内生湿邪，湿邪进一步凝聚则为痰饮，阻滞于血脉影响气血在体内正常的生化运行，血停气滞而成瘀阻之态。故脾虚湿盛，气血不足为RA发展之根本内因。

1.2 风、寒、湿、热、痰、瘀为标 《临证指南医案》曰：“风寒湿三气，合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”刘健教授认为，RA为内外合邪所致，脾气虚乏，营卫失调，气血不足，风寒湿热等外邪乘机侵袭，痹阻筋脉肉皮骨，而致患者出现肢体、筋脉、骨节、肌肉和皮肤等处异常的疼痛、重着及酸胀麻木等感觉，甚至大小关节屈伸转侧不利、僵肿、变形等症状的发生。脾虚为本，水液失于运化，内生湿邪，湿凝成痰，而致痰阻血瘀，阻于脉络，气血失和；同时，可与外感风寒湿热等淫邪相兼致痹，以致病邪互结，缠绵难去，表现为长期慢性疾病。故风、寒、湿、热为RA常见外因，痰瘀之邪为重要的致病因素，亦为重要的病理产物。研究发现，痰瘀痹阻与RA患者体内的高凝状态密切相关，患者血瘀证积分升高，与炎症指标、细胞因子等密切相关［8］。

2 RA高凝状态的证治

RA患者高凝状态临床表现多以湿、热、瘀为特点，常表现为大小关节及肌肉的疼痛，肢体乏力，或关节肿僵变形，屈伸转侧不利，疼痛特点为固定不移，或伴口唇紫暗，舌有瘀点、瘀斑，脉弦涩等表现，同时多伴凝血纤溶系统异常。刘健教授以其“脾虚湿盛，气血不足，痰瘀互结”的基本病机，治疗常采用内外合治法，内服中药健脾化湿、清热通络，同时配合外用药活血通络止痛。

2.1 中药内服法 RA高凝状态为本虚标实之证，故以健脾化湿、清热通络为大法，扶正、祛邪同施。一则健运脾胃化湿以扶助正气，本虚为脾虚湿盛，气血不足，故防治以健脾化湿为本，药用山药、薏苡仁、茯苓、白扁豆、黄芪等。二则清热通络以祛邪，药用黄芩、白花蛇舌草、蒲公英等清热除痹，桃仁、红花、当归、川芎等活血通络。刘健教授依据多年临床经验研制复方新风胶囊（专利号ZL201310011369.8）、五味温通除痹胶囊（专利号ZL201110095704.8）及黄芩清热除痹胶囊（专利号ZL201110095718.X）治疗RA。新风胶囊由黄芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣组成，其中黄芪、薏苡仁可健运脾胃以扶正，雷公藤、蜈蚣祛风除湿通络以祛邪，可有效改善RA高凝状态患者的关节疼痛、凝血指标及高凝状态［9-10］。临床数据挖掘发现，新风胶囊可显著改善RA脾虚湿盛证患者感受，降低免疫炎症指标［11］。五味温通除痹胶囊由桂枝、淫羊藿、片姜黄、茯苓、黄芩5味中药组成，研究发现，其与健脾化湿通络中药联合运用可降低RA患者终点事件的发生［12］。黄芩清热除痹胶囊由黄芩、薏苡仁、桃仁、栀子、威灵仙5味中药组成，研究发现可有效改善RA患者免疫炎症指标及氧化应激状态［13-14］。

2.2 中医外治法 外治法根据患者情况灵活应用，常为中药汤剂药渣熏洗，消瘀接骨散、芙蓉膏等院内制剂外敷，骨通贴膏等膏药外贴等。中药汤剂为依证所出，嘱患者药渣再煎泡浴四肢小关节，改善局部血运，促进机体代谢。芙蓉膏外敷可达清热除痹、消肿止痛之效，用于急性期四肢关节红肿僵痛。若患者不愿自煎汤药，另可选用消瘀接骨散外敷，活血消瘀止痛；或依患者情况可选骨通贴膏等膏药外贴，以通络止痛。

3 病案举例

患者，女，67岁，2020年3月1日初诊。以反复四肢大小关节肿痛27年，加重1个月为主诉。患者双手小关节尺偏畸形，双足小关节屈曲畸形，颈部、双手足小关节、双肘、双肩疼痛，左膝肿痛，病程中伴口干口苦，耳鸣，头昏，纳寐可，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑数。查类风湿因子307 U·mL^-1，抗环瓜氨酸肽抗体39 U·mL^-1，C反应蛋白13.54 mg·L^-1，红细胞沉降率33 mm·h^-1，D-二聚体4.34 mg·L^-1，纤维蛋白原降解产物10.0 μg·mL^-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，湿热瘀阻证。治法：健脾化湿，清热通络。方药：天麻15 g、钩藤15 g、川芎15 g、白芷15 g、薏苡仁20 g、陈皮15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、车前草20 g、川厚朴15 g、淮山药25 g、桃仁15 g、红花15 g、威灵仙25 g、甘草5 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。新风胶囊每次3粒，每日3次，口服；黄芩清热除痹胶囊每次3粒，每日3次，口服。

2020年3月15日二诊，患者小关节肿痛、颈痛较前好转，仍有耳鸣，原方加藁本15 g。14剂。煎服方法同前。

2020年3月29日三诊，患者四肢大小关节肿痛不适较前明显改善，在二诊方基础上加蒲公英20 g、黄芩20 g清利湿热。14剂。煎服方法同前。

之后患者定期门诊复诊，2020年10月25日复查类风湿因子186.8 U·mL^-1，D-二聚体3.07 mg·L^-1，纤维蛋白原降解产物4.7 μg·mL^-1。处方随病情变化加减，肢体关节疼痛明显，加丹参、路路通；疲劳乏力明显，加黄芪、太子参；纳差，加建神曲、炒麦芽、炒谷芽；寐差，加酸枣仁、首乌藤等。患者坚持门诊复诊，遵医嘱服用中药，日常生活中注意防寒保暖，疼痛症状逐渐改善，生活质量明显提升。

按语：本例患者为老年女性，病程较长，双手小关节尺偏畸形，双足小关节屈曲畸形，颈部、双手足小关节、双肘、双肩疼痛，左膝肿痛，结合病史、症状、体征可明确诊断为RA，中医辨病为尪痹，辨证为湿热瘀阻证。患者初诊时RA相关指标较高，同时伴有D-二聚体及纤维蛋白原降解产物的升高，且中医辨证为湿、热、瘀，符合RA高凝状态表现。治疗方中以健脾扶正为本，以茯苓、淮山药、薏苡仁等健脾化湿，现代药理研究发现，茯苓、山药、薏苡仁等健脾化湿中药具有免疫调节作用，可增强机体抗疲劳能力［15-16］，从而扶助体内正气，以祛外邪；同时佐以健脾理气、利湿化痰之品，如厚朴、陈皮、苍术等理气燥湿以增其功；桃仁、红花达活血化瘀之功效，可调节血液状态，发挥抗炎作用［17］；更配伍威灵仙、路路通等祛风除湿，通络止痛。诸药合用，共奏化瘀止痛之效。

4 小 结

刘健教授运用健脾化湿、清热通络法防治RA高凝状态，扶正、祛邪同施，补益而不凝滞，活血而不伤正，临床疗效满意，可供诸位医家参考。

参考文献

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