电针联合镇痛药物对腰椎管狭窄症术后镇痛的影响

刘郁林,朱文俊,常跃文,顾伟,孙骏,卫晓恩

(1.上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021;2.上海市中医药研究院骨伤科研究所,上海 200021)

腰椎管狭窄症是因椎间盘、关节突等脊柱结构退变继发椎管容积狭窄,引起椎管内脊髓、神经根等受压而出现的临床综合征,典型症状为神经源性间歇性跛行和慢性腰腿痛、下肢麻木,可合并有腰椎不稳、滑脱以及侧弯等病症[1-2]。随着人口老龄化及平均人口寿命的增长,腰椎管狭窄症的发病率逐年提高,位居腰椎退变性疾病的第2位,仅次于腰椎间盘突出症。国外多中心随机对照试验 SPORT表明,保守治疗对于症状性腰椎管狭窄症疗效有限[2]。手术治疗则能从根本上达到扩大椎管容积以及解除神经受压的目的。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是目前运用较为普遍的术式之一,该术式可保留棘突、棘上及棘间韧带等后柱稳定结构,而对症状侧进行侧隐窝容积的扩大及神经的松解减压,相较于后正中入路的腰椎减压椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)而言,具有微创、保留后结构稳定性的优点。改良TLIF术式则是根据椎管狭窄致使神经受压的因素,酌情行单侧或双侧椎板开窗减压,切除棘突基底部的骨赘、肥厚增生的黄韧带以及增生内聚的部分关节突关节,在保证充分有效的神经减压的同时,尽可能保留正常的脊柱后结构稳定性,减少患者不必要的创伤和失血。

尽管如此,绝大多数患者行腰椎改良TLIF手术后,仍伴有不同程度围术期疼痛的发生。随着腰椎加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)围术期疼痛管理中多模式镇痛理念的提出[3-5],国内外众多学者均在探索有效且安全的多种药物或非药物联合以及多种途径方式结合的围术期镇痛方案。现代研究[6]发现针刺镇痛具有对神经中枢层面产生生理性镇痛的作用,对于围术期镇痛具有积极的影响和意义。众多研究报道[7-11],针刺镇痛在诸多疾病围术期镇痛应用中均有较明显和理想的疗效,在联合阿片类及非甾体类止痛药时,可减少其他止痛药物的用量以及降低药物不良事件发生率。但目前针刺镇痛应用于腰椎手术围术期镇痛的临床研究国内外却罕有研究证据和报道,本研究旨在通过对腰椎改良 TLIF术后患者采用电针承山、委中穴联合镇痛药物治疗,观察电针联合镇痛药物对于腰椎围术期镇痛的疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年4月至2018年12月在上海中医药大学附属曙光医院骨伤科初次行腰椎改良 TLIF术后的患者62例,使用随机数字表法将病例分为试验组与对照组,每组31例。两组一般资料(性别、年龄、病程)比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究由上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审核批准(2017-560-43)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①腰椎管狭窄症诊断明确,经规范化保守治疗无效,明确手术指征;②无手术禁忌证;③签署知情同意书。

1.3 排除标准

①皮肤破损、瘢痕等不适宜针刺者;②合并马尾综合征者;③严重滑脱、侧弯畸形,合并骨折或肿瘤者;④存在严重心脑肺肝肾等疾患者;⑤依从性差者。

2 治疗方法

手术操作由同一位骨外科主任医师操刀完成。术后进行相同的健康宣教、护理指导、康复训练、对症及营养支持治疗。

2.1 对照组

患者术后3 d内均使用非甾体消炎镇痛药物帕瑞昔布40 mg每日1次静脉滴注治疗,术后3～7 d改用塞来昔布200 mg每日1次口服治疗,随后停药。

2.2 试验组

在对照组治疗基础上,于术后24 h开始电针下肢承山、委中穴进行镇痛治疗。运用由南京济生医疗科技公司提供的相同电针刺激治疗仪(HANS-200A),强度5 mA[6],频率2～100 Hz,疏密波[12],持续时间为30 min。每日1次,共治疗5 d。此操作均由同一名经验丰富的中医针灸医师完成(图 1)。对于两组术后镇痛效果不佳的患者(影响睡眠并难以忍受)酌情予以哌替啶肌肉注射(每次50 mg)缓解疼痛。

图1 电针刺激双下肢委中、承山穴

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用疼痛视觉模拟量表(visual analog score,VAS)[13]及日本骨科协会(Japanese Orthopeadic Association, JOA)评分[14]。记录两组术前、术后24 h、术后48 h以及术后1周的VAS及JOA评分,同时记录术后1周时两组患者的腰背伸高度(即3点支撑时腰背部做拱桥样动作时抬离床面的高度,测量髂前上棘至床面的距离)。同时记录术后追加哌替啶使用的患者例数、剂量多少、运用时间及使用频数。观察两组不良反应发生情况。

3.2 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料比较采取独立样本t检验,重复测量资料比较采取重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组不同时间VAS评分比较

两组不同时间的 VAS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术前及术后 24 h VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后48 h和术后1周 VAS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间VAS评分比较 (±s,分)

表2 两组不同时间VAS评分比较 (±s,分)

组别 例数 术前 术后24 h 术后48 h 术后1周试验组 31 7.51±0.52 7.16±0.60 4.43±0.64 2.36±0.59对照组 31 7.40±0.48 7.09±0.54 5.23±0.66 3.24±0.49 t - 0.838 0.487 -4.873 -6.350 P - 0.405 0.628 0.000 0.000

3.3.2 两组不同时间JOA评分比较

两组不同时间的 JOA评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术前、术后24 h和术后48 h JOA评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后 1周JOA评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间JOA评分比较 (±s,分)

表3 两组不同时间JOA评分比较 (±s,分)

组别 例数 术前 术后24 h 术后48 h 术后1周试验组 31 7.38±0.72 8.35±0.68 9.48±0.68 13.35±0.95对照组 31 7.10±0.79 8.06±0.81 9.16±0.90 12.10±1.11 t - 1.517 1.544 1.597 4.803 P - 0.135 0.129 0.116 0.000

3.3.3 两组术后1周腰背伸高度比较

两组术后 1周腰背伸高度比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组术后1周腰背伸高度比较 (x ±s, cm)

3.3.4 两组术后追加镇痛药物使用比较

围术期总计有 6例追加镇痛药物的患者,其中试验组2例,对照组4例,追加镇痛药物均为哌替啶,使用方式均为肌肉注射,运用剂量均为50 mg/次,每例患者均只追加镇痛药物1次。试验组追加镇痛药物发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P＝0.671＞0.05)。详见表5。

表5 两组术后追加镇痛药物使用比较 (例)

3.4 两组不良反应发生情况

两组患者在研究过程中均未出现严重的不良事件及药物不良反应。

4 讨论

腰椎术后通常伴有中度到重度的围术期疼痛,超过半数的患者术后镇痛疗效不佳。良好的疼痛管理有利于患者术后早期开展复健锻炼并减少疼痛应激所致的脏器功能障碍,对于增强手术疗效、缩短住院时间、提高治疗满意度以及促进功能康复均具有重要、积极的作用,是腰椎加速康复外科中不可或缺的重要组成内容。腰椎后路手术的围术期疼痛包括切口痛、轴性痛以及神经根性痛,相较于其他种类手术,围术期疼痛程度更加严重[15-16],因此需制定更完善的围术期镇痛方案。随着多模式镇痛观念的提出,越来越多的研究者会在临床中联合不同作用机制的中枢或者外周镇痛药物,或者结合多种不同的给药方式,抑或同时采用多种不同的非药物干预方法,从而达到更佳的围术期镇痛目的。同时在联合镇痛干预中可使相应镇痛药物的用量减少,从而减少药物副作用和不良事件发生[17-18]。

腰椎术后围术期疼痛产生的原因较为复杂,是由多种不同因素相互缔结而形成的。从中医学角度分析而言,腰椎行后路开放手术后,椎骨及其附属组织受损,血溢脉外,离经之血阻滞气机,瘀阻经络致气行不利,既为疼痛。如术后血肿量较少,瘀血尚能及时消散,血脉从而畅通,预后趋于良好。若血肿量较多,无力消散,阻碍气机,经络不畅,致使腰腿痛生发。若术后瘀积日久,气液不行,化湿生痰,痰瘀互结,聚合成块,更加阻滞腰部经络,迫使腰腿疼痛、麻木等问题迁延难愈。由此可见,腰椎开放术后产生围术期的疼痛大多为气滞血瘀类型,而通过针刺穴位以及电针刺激则可激发相应经络的气血运行,从而达到“通则不痛”的治疗目的。

本研究基于针刺镇痛的众多基础研究结果以及针刺镇痛在其他类手术后镇痛的临床应用研究,提出了在腰椎管狭窄症患者行改良 TLIF手术后,以 NSAIDs非甾体抗炎镇痛药作为基础,联合电针穴位刺激技术进行围术期的多模式镇痛。通过随机对照试验研究发现联合电针刺激下肢承山、委中穴相较于单纯常规使用 NSAIDs类药物在术后早期可有效地缓解患者围术期疼痛,并在一定程度上可降低术后追加镇痛药物的使用率,且该联合镇痛方法使用安全性较高,不良反应的发生率低,在有效缓解围术期疼痛基础上可显著增加患者术后配合治疗及进行康复锻炼的依从性,从而促进患者术后腰椎功能的恢复和改善。目前认为电针刺激穴位达到镇痛作用的机制可能与释放中枢性递质(内源性阿片肽系统等)与外周性递质激活“抗痛系统”以及降低炎症因子水平(TNF-α等)有关[6,12,19],而选取承山与委中穴是由于此二穴的取穴符合“经络所过、主治所及”的远端经络取穴原则。委中穴可治腰背痛、下肢痿痹等病症。承山穴可治腰腿拘急疼痛等病症。《四总穴歌》亦曾有“腰背委中求”之说,即指委中穴针对腰背疾患有特殊的治疗功效。众多研究表明针刺委中、承山穴对于改善腰痛症状有着明确的疗效[20-23]。本研究所选取委中、承山穴同时还具有以下优点,第一,该两穴位均处于下肢部位,既能有效避开腰椎手术后的切口,又能规避电针刺激操作可能对于腰椎手术内植物及术后切口造成感染的不良影响和风险;第二,下肢穴位电针刺激并不会影响腰椎手术的治疗效果,且下肢取穴针刺操作方便,操作者仅需适当显露患者下肢的皮肤,无需患者进行较大幅度地穿脱衣物以及过度暴露皮肤,临床运用简单易行,且同时也注意保护了患者的隐私;第三,由于取穴针刺的下肢部位腿部肌肉较为丰厚,患者接受度亦较高,操作依从性佳。

在本次研究中,试验组患者术后疼痛虽然呈现比对照组更理想的改善趋势,但个别患者在术后48 h镇痛效果仍欠佳,仍有 1例患者追加哌替啶镇痛药物的现象,在术后1周随访时该患者的VAS评分较前改善。经过分析,研究者认为出现这种情况可能有以下原因,首先,个体均有差异性,患者对于针刺得气的反应也不同,试验中虽然选穴、定位、进针无误,但是患者得气感较弱,这可能与患者对针刺的耐受程度高、敏感度低有关,针对此类人群,可在允许程度内加大电流刺激从而激发其得气感;其次,腰椎术后患者绝大多数时间处于卧床休养、双下肢非负重下循序渐进开展功能锻炼,如需下地则必须事先佩带腰托保护,而个别患者由于过早或过频繁的下地负重及不恰当活动,可能会出现更多的术后腰部不适症状。

除此之外,本研究所选取用来电针镇痛的穴位只有委中穴和承山穴,但另有许多穴位对于临床实践中用以治疗腰腿痛都有较好的疗效,在今后的科学研究中,可以不只局限于此2个穴位,选取更多种穴位组合方式行电针刺激或者单穴电针刺激来比较其不同的术后镇痛疗效。另外,本次研究所涉及的样本量较小,术后随访时间亦有限,电针穴位刺激镇痛的疗效在本次研究中虽然同样得到了印证,但更大样本量以及更长时间的随访比较仍然值得进一步的探索和研究分析。同时若采用不同的电针刺激治疗次数、电流频率、电流强度以及治疗周期对于术后镇痛疗效影响的比较,也可以纳入更深层次的探索和研究当中。

电针联合镇痛药物用于腰椎管狭窄症行改良TLIF手术患者围术期镇痛,在术后短期内可有效缓解围术期疼痛,并在一定程度上降低术后追加镇痛药物使用率,且该联合镇痛方法安全性较高,不良反应发生率低,在有效缓解围术期疼痛基础上,可促进患者术后腰椎功能的恢复和改善。