降阶梯思维在住院医师规范化培训急诊医学教学中的应用效果

张磊，李韬，李强，代晶，张均智

1.桂林医学院附属医院急诊创伤外科，广西桂林 541001；2.桂林医学院国际教育学院，广西桂林 541199

我国开展住院医师规范化培训（住培）工作起步较晚，直到2014年才得以在全国范围内全面展开。根据《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》《住院医师规范化培训管理办法（试行）》《住院医师规范化培训内容与标准》（2020 修订）的有关要求，急诊医学既是一门独立的临床医学专业学科，具有高度时效性，在有限的时间和临床资料下，用最短的时间和最快捷的临床方法，减轻患者的痛苦，挽救患者生命。同时，急诊医学也是一门多界面的临床医学专业学科，它与临床各专业学科密切关联，业务范围涉及内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、感染科、麻醉科、医学影像科等，又有自身独特的临床医疗范畴，如院前急救、院内急诊、急危重症监护等。急诊医学科是医院中重症患者最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是住培阶段的重要环节。 为使住培学员更快地适应急诊环境、更好地学习急诊理论知识和急救技能，该研究通过开展降阶梯思维的教学方式，选取2019年7月—2020年6月在该院急诊医学科的住培学员84 名，随机法分为研究组（传统教学+降阶梯思维教学法）和对照组（传统教学法），对比教学效果，探索其在急诊医学住培教学中的应用价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院急诊医学科的住培学员84 名为研究对象，随机法分为研究组和对照组，各42 名。 研究组，男18 名，女24 名；年龄22～27 岁，平均（24.22±0.63）岁。 对照组，男19 名，女23 名；年龄23～28 岁，平均（24.73±0.34）岁。 两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统教学法 包括依靠多媒体、急救设备、人体模型等用具集中授课，进行院内和院前急救知识培训，采用临床诊疗规范流程图PPT 授课、带教老师临床示教等。

1.2.2 研究组采用传统教学+降阶梯思维教学法 在传统教学法的基础上，形成降阶梯思维的诊断思路，即从严重疾病到一般疾病，从迅速致命的或具有潜在致命性的疾病到进展较慢的疾病，依次鉴别的思维方法。在临床接诊患者时，要求住陪学员依次做到以下6 个方面：①利用多参数心电血压监测仪，快速分析、评估患者生命体征（“A-B-C-S”评估，即气道、呼吸、循环、神志评估）及体征之间的矛盾特性或指向[1]；②迅速掌握主要症状和异常生理指标，进行有针对性的重点体格检查（CRASH-PLAN）；③迅速建立静脉通道，完善相关辅助检查；④根据检查结果，对病情再次评估，并完善病史采集和全面的体格检查，观察病情变化；⑤回答3 个核心问题：该患者有危险吗？鉴别诊断有哪些？最后诊断是什么？⑥给予救治，追踪观察。

1.3 观察指标

考核内容分为理论考核、技能考核及情景模拟考核3 大部分，采用百分制法。 ①理论考核（100 分）：项目包括急诊科常见病、多发病及急危重症疾病的诊断和处置流程，采取笔试的形式，从急诊住培题库中随机抽取；②技能考核（100 分）：项目包括心肺复苏术、电除颤、气管插管术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、外科清创缝合、伤口止血包扎、骨折小夹板及石膏固定术、脊柱损伤搬运等，由教学秘书依次考核；③情景模拟考核（100 分）：情景模拟设定为应急救治模拟现场，重点考核住培学员的临床思维方式、操作技能和现场应急能力，由教学主任设计情景模拟场景并担任主考；④教学满意度调查：设计满意度调查问卷，满意度分为满意、一般满意、不满意，选取项目组所有住培学员作为调查对象，评估该研究实施的效果。总满意度=（满意人数+一般满意人数）/总人数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组技能考核、情景模拟考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）， 但两组理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 研究组满意度较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组考核成绩比较[（±s），分]

表1 两组考核成绩比较[（±s），分]

组别研究组（n=42）对照组（n=42）t 值P 值理论考核技能考核86.17±2.44 85.56±2.76 1.013＞0.05 87.67±2.59 82.46±3.11 8.343＜0.05情景模拟考核89.01±3.07 81.71±3.24 10.599＜0.05

表2 两组教学满意度调查比较[n（%）]

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生完成本科阶段医学教育毕业后，接受的某一学科规范化的专业培养，医学生毕业后培训的重要性，已在大多数国家医学教育中得到认可和积极推广[2]。 我国开展住院医师规范化培训工作起步相对较晚，直至2014年9月，国家卫生和计划生育委员会公布了首批住院医师规范化培训基地名单后，住培工作才在全国范围内全面启动。 当前，抓好住培工作是医院人才队伍建设的关键[3]。 急诊医学是一门时间性、应用性及实践性很强的临床医学专业学科，其基本任务是抢救生命、稳定病情、缓解症状及安全转诊，及时和准确地诊断和治疗，可以提高患者的生存概率及延缓病情的进展。但很多临床相似的症状和体征，既可以是轻症，也可以是重症，还有可能是病情迅速进展与发展缓和的疾病的共性体现，需要丰富的临床经验才能准确鉴别。 现阶段，急诊医学科住培教学多采用传统的教学方法如课堂授课、技能操作、病历讨论、临床见习等方式，住培学员对专业知识的掌握不够，理论知识又与临床实践脱节，学习参与度和主动性不够高，已逐渐无法适应现代临床教学的要求，因此需要积极寻求新型的教学方法[4-5]。

急诊医学科是住培阶段的重要环节，与其他临床医学专业科室存在较大区别。①急诊患者起病急、病情变化快，在明确疾病诊断前，需要根据接诊医生的临床经验，初步诊断并给予快速、果断的医疗干预。带教老师常忙于接诊各种心情焦虑、手足无措的急诊患者，没有多余时间讲解具体知识点，需要住培学员自行观察、学习和领悟。 这种被动地接受相关临床知识的教学模式，难以激发住培学员们的学习热情；②急诊医学科的疾病谱范围广泛，需要接诊医生必须具备扎实的理论知识、熟练的专业技能和丰富的临床经验，住培学员难以在较短时间内完全熟悉并掌握这些内容, 导致其学习积极性不高，尤其面对患者对自身病情的迫切需求时，住培学员对自己理论知识、专业技能和临床经验的不自信，都容易使他们手足无措、无从下手；③急诊医学科的工作风险极大，医患矛盾特别突出，带教老师迫于医患压力不愿意放手，住培学员往往很难获得单独实践的机会，在面对各种焦急患者时容易自乱阵脚。 因此，急诊医学科患者的特点和急诊工作的难点，使传统临床教学方法不适用于急诊医学住院医师规范化培训，对住培学员的理论知识学习、急救技能训练和临床思维培养效果不佳。为使住培学员能更快地适应急诊环境、 更好地学习急诊理论知识和急救技能，急诊医学临床教学需要摸索出适应急诊工作性质的教学模式[6]。

“降阶梯”是一种借用术语，借用了目前在抗感染疗法中的降阶梯理论。降阶梯治疗是近年来提出的针对严重细菌感染的全新防治策略，根据病情特点，多家专业医疗领域开始研究和进行降阶梯治疗和思维，逐渐运用于患者，尤其是高危重症患者的临床诊疗。 北京朝阳医院的王佩燕教授在2007年首次提出了急诊降阶梯思维这一理念，是指在对急诊临床工作的症状进行鉴别诊断时，采用从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式，其目的是争取救治时间，尽快给予高危重症患者有效救治[7]。降阶梯思维能促使医护人员在遇到急危重症患者时，能准确抓住威胁患者生命的主要矛盾，合理安排急救措施，减少延误[8]。 降阶梯思维法作为一个在急诊医疗领域中被普遍接受的临床治疗新思维，将其应用于住院医师规范化培训急诊医学教学实践中，能进一步提升住培学员的临床急救技能和临床思维能力。 近年来，我国急诊医学业界逐渐达成共识，认为降阶梯思维是急诊医生临床思维的基石，是防止漏诊错误救治的基础[9]。 降阶梯思维是急诊医学临床思维的重大创新，并在临床实践和住培教学中得到了广泛应用，并取得了一定效果。 高烨等[9]在青年医师及进修医师的急诊临床教学中运用降阶梯思维，取得了较好效果；丁邦晗等[10]将降阶梯思维结合临床案例的急诊思维引导教学法运用于临床教学中，达到了预期的教学效果；杨贞文等[11]在住院医师规范化培训临床教学中应用急诊降阶梯思维，达到了住培教学要求的效果。

降阶梯思维作为急诊医生临床思维的基础，可明显降低漏诊、误诊的概率[12]，在住培阶段能够培养住培学员良好的临床思维能力并终身受益，准确的临床思维可以使住培学员对病情快速地做出恰当判断，以挽回患者的生命。 因此针对急危重症患者的特殊性，要求住培学员不用严格遵循常规程序，即按部就班地详细询问病史、仔细查看病历、全面体格检查和系统开展实验室检测，而是应当快速果断做出决策，给与患者正确、有效的处置方法。通过4 个阶段进行教学培训：第1 阶段：采用传统教学模式，进行集中授课，对院前和院内急救知识培训，并进行理论考核和技能考核，同时引入降阶梯思维，让住培学员了解其在急诊医学中的应用；第2 阶段：培养住培学员的降阶梯思维诊断思路，带教老师以应急救治为背景，设计不同的情景模拟，应用高仿真多功能医学模型，引导住培学员把学到的抢救理论知识与技术综合运用于一些可以实际模拟的急救病例中，并穿插医患交流沟通的内容，在操作中做到理论和实践相互结合，逐渐形成降阶梯思维诊断的理念。 结束后进行情景模拟考核，师生对情景模拟救治的流程展开探讨，指出问题和缺陷，分析经验教训；第3 阶段：在带教老师“一对一”的引导和监督下，住培学员可以作为助手直接参与急危重症患者的诊疗工作，带教老师通过指导住陪学员运用急诊降阶梯思维，对临床上典型病症进行准确判断和合理应对，分析讨论病情风险和主要矛盾，以及进行简单的技能操作。 诊疗结束后，带教老师要求学员将处置过程全程记录下来，并进行分析总结，反思是否及时判断出患者的危险因素，是否鉴别出急诊重症及最后是否做出正确的诊断。 通过真实的案例操作，让住培学员真正意识到降阶梯思维在急诊救治中的重要性，逐步养成降阶梯思维诊断的习惯；第4 阶段：经过一段时间的临床实践后， 采用分组形式开展例会及满意度调查，让住培学员分享他们在此阶段参与处理的病例或对疑难病例进行讨论，带教老师进行总结和点评，从而实现教学相长的目的。

降阶梯思维可以首先从最危重的病情考虑，避免了思想上杂乱无序，也因此给患者争取了宝贵的黄金救治时机[13]。 所以，通过降阶梯思维教学可以提高住培学员的独立思考、提出问题、分析问题和解决问题的能力，并充分调动住培学员在急诊临床教学实践中的主动和积极作用，使他们主动参与急诊住培工作中。 降阶梯思维的教学方式通过对急诊医学科中典型病例的分析诊断及带教老师的引导和探讨，让住培学员在对急诊医学科的常规疾病诊断与鉴别诊断的过程中，认识并基本了解复杂的急诊医学基础知识，达到临床教学的要求。

综上所述，该研究通过开展降阶梯思维的教学方式，从结果来看，研究组技能考核和情景模拟考核成绩优于对照组，满意度也较高，说明其在急诊医学教学中有一定的应用价值，值得在具有住院医师规范化培训急诊基地的医院推广。