妊娠期糖尿病患者血清sdLDL-C、Hba1c水平与血脂和胰岛素抵抗的关系

陆逊 王敬 张雯雯 陈希罕

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）为妊娠期常见并发症之一。经流行病学调查［1］发现，孕妇妊娠期间发生糖代谢异常几率约为1.00%～14.00%，会随着病情发展，影响妊娠结局。GDM 发病机制较为复杂，其中胰岛素抵抗、脂质代谢异常参与了GDM 的发生发展。有研究［2］显示，血清小而密低密度脂蛋白胆固醇（small dense low density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C）与脂质代谢、胰岛素抵抗有关。也有研究［3］表示，在胰岛素抵抗、脂质代谢异常过程中糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）具有重要作用。但目前关于sdLDL-C、Hba1c 与血脂、胰岛素抵抗关系的研究报道较少，尚不了解它们之间的关系和具体作用机制。据此，本研究选取87 例GDM 患者与43例正常孕妇的临床资料进行研究，旨在探讨GDM患者血清sdLDL-C、Hba1c 水平与血脂和胰岛素抵抗的关系，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析2018年1月至2020年12月北京市朝阳区妇幼保健院诊治的87 例GDM 患者与43 例正常孕妇的临床资料，其中GDM 患者设立为观察组，正常孕妇设立为对照组。GDM 诊断标准：符合“妊娠合并糖尿病--临床实践指南（第2 版）”［4］中关于GDM 的诊断标准，并两次及以上空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG）≥5.1 mmol/L。纳入标准：①年龄25～35 岁；②孕周24～32 周；③临床资料完整；④单胎。排除标准：①合并妊娠期高血压；②既往存在流产史；③伴有严重心功能不全；④既往存在糖尿病史。本研究对既往的临床资料进行研究，故豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查内容及其方法

设计统一的病例调查表，由专业医师收集GDM 患者与正常孕妇的临床资料，包括年龄、孕周、孕前体质量指数（Body Mass Index，BMI）、FBG、餐后2 h 血糖（2h-postprandial plasma glucose，2hPG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、sdLDL-C、HbA1c、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、胰岛素抵抗指数（HOMA-HOMAinsulin resistance index，HOMA-IR）。

1.2.2 标本采集和检测方法

于受试者孕24～32 周采集清晨空腹静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min，取上清液待检，采用日立7600-020 型全自动生化分析仪测定TG（试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供，批号：20110811）、TC（浙江东方基因生物制品有限公司生产，批号2400057）、HDL-C（试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供，批号：20110815）、LDL-C（试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供，批号：20110912）、FBG（四川迈克科技股份有限责任公司，批号：0605061）、2hPG（四川迈克科技股份有限责任公司，批号：0605061）；采用AU5800 生化分析仪（Beeckman 公司生产）测定sdLDL-C（试剂盒为伊普诺康公司生产的配套试剂盒，批号：2018090401）；采用HLC-723G8 型号全自动糖化血红蛋白分析仪［日本东曹株式会社（TOSOH CORPORATION）生产］测定HbA1c（试剂盒由北京九强公司提供，批号：20111127）；采用Cobase601 型全自动电化学发光仪（瑞士罗氏）测定FINS（试剂盒由北京北方生物技术研究所生产，批号：051020）；采用稳定模型计算HOMA-IR，其公式HOMA-IR =（FINS×FBG）÷22.5。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析；计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验；sdLDL-C、Hba1c 与血脂、胰岛素抵抗的关系采用分层回归模型分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组在年龄、孕周、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的FPG、2hPG、FINS、sdLDL-C、Hba1c、TG、TC、HDL-C、HOMA-IR高于对照组，而LDL-C 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general information between the two groups（±s）

表1 两组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general information between the two groups（±s）

指标年龄（岁）孕周（周）BMI（kg/m2）FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）FINS（MIU/L）sdLDL-C（mmol/L）Hba1c（%）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/）L HOMA-IR观察组（n=87）27.96±3.52 28.12±2.65 28.52±2.45 5.49±1.25 10.05±2.36 25.62±4.65 1.28±0.25 9.28±1.65 2.45±0.55 5.51±1.62 1.35±0.25 2.56±0.36 4.92±1.45对照组（n=43）27.88±3.61 28.08±2.71 28.47±2.51 4.65±1.01 7.36±1.88 11.92±2.11 1.07±0.14 5.24±1.15 1.94±0.23 4.93±1.03 1.09±0.14 3.11±0.54 1.92±0.21 t 值0.121 0.080 0.109 3.830 6.518 18.380 5.119 14.406 5.825 2.141 6.338 6.902 13.472 P 值0.904 0.936 0.914＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.034＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 血清sdLDL-C 与血脂和胰岛素抵抗的分层回归分析

TG、HDL-C 会对sdLDL-C 产生显著的正向影响关系（P＜0.05）；TC、LDL-C 未对sdLDL-C 产生影响关系（P＞0.05）；针对模型2，其在模型1 的基础上加入“HOMA-IR”后，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 血清sdLDL-C 与血脂和胰岛素抵抗的分层回归分析Table 2 Hierarchical regression analysis of serum sdLDL-C and blood lipids and insulin resistance

2.3 Hba1c 与血脂和胰岛素抵抗的分层回归分析

TG、HDL-C 会对Hba1c 产生显著的正向影响关系（P＜0.05）；LDL-C 会对Hba1c产生显著的负向影响关系（P＜0.05）；TC 未对Hba1c 产生影响关系（P＞0.05）；针对模型2，其在模型1的基础上加入“HOMAIR”后，F 值呈现出显著性变化，HOMA-IR 会对Hba1c产生显著的正向影响关系（P＜0.05）。见表3。

表3 Hba1c 与血脂和胰岛素抵抗的分层回归分析Table 3 Hierarchical regression analysis of Hba1c and blood lipids and insulin resistance

3 讨论

GDM 为产科常见疾病之一，是指孕妇妊娠前糖代谢正常，妊娠期糖代谢异常。据研究［5］报道，孕妇长时间的糖代谢异常可对母婴生命安全造成不利影响，同时也会引起流产、早产、巨大儿、羊水过多、胎儿宫内窘迫、胎儿畸形等不良结局。究其作用机制分析，可能是母体血糖过高导致胎儿血糖增高，通过影响母体和胎儿胰岛素分泌、脂肪合成，引发不良妊娠结局，譬如羊水过多，与胎儿长期暴露在高血糖环境中具有直接关系［6］；胎儿宫内窘迫也是受高血糖影响，通过损伤胎盘毛细血管壁，导致血管痉挛、狭小，最终在其作用下引起血流量减少及胎盘供氧、供血异常［7］。目前临床针对该病发病机制尚未完全阐述，仅认为它的出现可能与糖类代谢、脂类代谢、胰岛素抵抗等具有密切联系。据相关研究［8］报道，人体内脂质代谢和糖代谢相互影响、相互作用，即脂质代谢的紊乱会进一步加重胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗也会进一步影响脂质代谢。

胰岛素抵抗为GDM 发病的重要核心；而Hba1c是反映血糖水平的客观指标，由葡萄糖和血红蛋白A 通过不可逆非酶反应结合而生，具有变异性小、指标稳定及不受其他因素影响等优点［9］。据研究［10］指出，随着胰岛素抵抗现象的加重，Hba1c 水平也会随之增加。究其原因分析可能是胰岛素抵抗持续存在，会使胰岛β 细胞分泌胰岛素功能呈代偿状况，随着病程进展，胰岛β 细胞进入失代偿状态，引起Hba1c 升高［11］。另外，在胰岛素抵抗的影响下，也会引起脂质代谢紊乱，譬如能通过抑制内皮细胞的质蛋白酶，减弱对TG 的清除，导致其大量滞留于血液循环中；另外，胰岛素抵抗现象的发生也会加速脂肪分解，通过增加血浆游离脂肪酸，引起TG 大量产生，且释放入血［12］；而TG 长时间处于高表达状态中，也会打破LDL-C、HDL-C 平衡，引起血清HDL-C 下降和LDL-C 上升，加重胰岛素抵抗［13］。在Hba1c 与血脂和胰岛素抵抗的分层回归分析中，模型1 得出TG、HDL-C、LDL-C 会对Hba1c 产生影响；模型2 得出，HOMA-IR 也会对Hba1c 产生影响，说明Hba1c 与血脂、胰岛素抵抗具有密切联系。

sdLDL-C 属心脑血管疾病发生的危险因素，同时也是评估脂代谢紊乱的重要指标［14］。在胰岛素抵抗的影响下，GDM 患者不仅会出现脂代谢异常，还会导致脂蛋白出现“量”的改变，如LDL-C 颗粒直径的变小，经分析与高TG 血症有关，可能是在TG 长时间处于高表达状态的影响下，导致胆固醇酯转移蛋白活性降低，通过促使极低密度脂蛋白（Very Low Density Lipoprotein，VLDL）向LDL-C、HDL-C 传递大量的TG，形成富含TG，缺乏TC 的LDL-C 颗粒，而这种颗粒对肝脂酶十分敏感，能在肝脂酶的作用下大量水解，形成sdLDL-C 颗粒［15-16］。另外，在胰岛素抵抗的影响下，也会导致sdLDL-C 颗粒形成。针对胰岛素抵抗与sdLDL-C的关系，本文结果得出HOMA-IR 并不会对sdLDL-C 产生影响，但TG、HDL-C 会对sdLDL-C产生影响，故本文推测胰岛素抵抗与sdLDL-C 之间的关系并不是直接通过高胰岛素血症来产生联系，而是通过影响脂质代谢来发挥作用。

综上所述，妊娠期糖尿病患者sdLDL-C、Hba1c 水平与血脂和胰岛素抵抗具有一定相关性，能为临床诊治提供重要参考。