听力初筛未通过新生儿复筛方法及评估流程探讨

高胜利 罗仁忠 黄振云 李煜 刘文龙 彭峤琛

听力障碍是常见的先天性疾病之一，新生儿听力障碍的发病率为0．1%～0．3%，高于其它先天性疾病，听力障碍会影响儿童语言发育，导致其出现严重的心理问题，为家庭带来负担。新生儿听力筛查(universal newborn hearing screening，UNHS)能够及时检出听力障碍，及早采取干预措施，对改善其预后具有重要价值。我国开展了UNHS已有20余年，为听力障碍的早发现、早诊断、早干预做出了巨大贡献[1]。目前,国内外新生儿听力筛查最常用的技术为耳声发射(OAE)和自动听性脑干反应(AABR)，但这两种方法各有优缺点[2，3]，选择经济有效的筛查方法及流程是临床医生及听力学工作者关注的问题。本研究探讨初筛未通过新生儿OAE+AABR联合复筛的意义，以及听力诊断评估的最佳时间，寻求更为有效的听力筛查模式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年～2020年广州市及周边地区妇幼保健院系统出生OAE和AABR均未通过或其中一项未通过转诊行听力评估的新生儿，且满足以下条件：资料完整（包括患儿出生情况，双耳筛查方法、时间及结果等信息）；无听力损伤高危因素。满足条件的患儿277例（417耳，其中左耳单侧异常66耳，右耳单侧异常71耳，双耳异常140耳），年龄2～6 m，男153例，女124例，平均年龄3.1 m，其中3～6 m72例。依据复筛结果分为：A组复筛OAE+AABR均未通过，总计272耳；B组复筛AABR通过，OAE未通过，共计112耳；C组复筛OAE通过，AABR未通过，共计33耳。

1.2 测试方法

详细记录入选患儿出生情况，有无新生儿期听力损害高危因素及母亲孕期情况等。所有患儿行听性脑干反应(ABR)、畸变产物耳声发射(DPOAE)、鼓室声导抗和镫骨肌反射等客观听力测试。

ABR测试仪器为美国nicolet诱发电位仪，测试在隔声屏蔽室进行。所有被试测试前清理耵聍，自然睡眠或10%水合氯醛催眠，记录电极置前额发际，参考电极置同侧乳突处，短声刺激，带通滤波100～3000 Hz，分析时间10 ms，叠加2000次。刺激声强度从90 dB nHL开始，以10 dB nHL级依次递减或递加，以能引出可重复记录波V的最小声强作为ABR波V阈值，并记录刺激声强度为90 dB nHL或103 dB nHL时能引出的波潜伏期。

DPOAE测试仪器为美国GSI60型耳声发射仪，测试在隔声电屏蔽室内进行。受检儿自然睡眠或清醒安静状态。

镫骨肌声反射测试选用美国GSI 33 Ⅱ型中耳分析仪。测试在隔声屏蔽室进行。检测前先检查小儿的外耳道并清除耵聍。受试者处于安静或睡眠状态，选择适合婴幼儿大小的专用耳塞封闭外耳道，鼓压导抗测试探测音为226 Hz纯音，668 Hz纯音，1000 Hz纯音，镫骨肌声反射测试刺激声为1 kHz纯音，若测试耳对最大输出110 dB HL的声刺激无反应，则认为未引出镫骨肌声反射。

1.3 诊断标准

依据ABR气导阈值将听力状况分为：正常≤30 dB nHL；轻度听力损失31～50 dB nHL；中度听力损失51～70 dB nHL；重度听力损失71～90 dB nHL；极重度听力损失≥91 dB nHL。

1.4 统计学分析

选用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析，组间分布差异采用秩和统计模型分析，以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

A组听力评估结果：ABR反应阈值正常81耳；传导性耳聋40耳（其中轻度22耳，中度18耳）；感音神经聋148耳（其中轻度54耳，中度33耳，重度61耳）；混合性聋3耳。B组听力评估结果：ABR反应阈值正常70耳；传导性耳聋16耳（其中轻度13耳，中度3耳）；感音神经聋26耳（其中轻度24耳，中度2耳）。C组听力评估结果：ABR反应阈值正常12耳；传导性耳聋5耳（其中轻度3耳，中度2耳）；感音神经聋16耳（其中轻度4耳， 中度3耳，重度9耳，9耳重度聋中有5耳为听神经损伤），见表1。

表1 3组听力损失程度及性质情况表（耳）

3组听力损失程度结果经秩和检验，示A组与B组有极显著差异(P<0.001)，A组与C组无显著差异(P=0.999)，B组与C组有极显著差异(P<0.001) 。

3组听力损失性质结果分别经秩和检验，示A组与B组有极显著差异(P<0.001)，A组与C组无显著差异(P=0.450)，B组与C组有显著差异(P=0.004)。

3 讨论

卫生部《新生儿听力筛查技术规范》提出新生儿出生后48小时至出院前初次筛查，筛查结果未通过者，42天左右进行复筛，复筛通过者观察或定期随访，仍未通过者3月龄行诊断性听力评估[2]。明确了新生儿听力筛查模式，但是在不同筛查阶段尚无规定的筛查技术。目前临床新生儿听力筛查中，主要选择OAE作为初筛方法，未通过者使用耳声发射或自动听性脑干反应进行复筛，不同筛查机构筛查方法存在差异，有OAE+OAE、OAE+AABR、OAE+OAE联合AABR等模式[4～7]。

耳声发射是产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量，反映外周听觉系统至耳蜗外毛细胞的状态，具有简便、快速、灵敏和成本低等特点，被常规应用于新生儿听力筛查中。然而，这种检测技术可受外耳或中耳功能障碍的影响，不能检测听神经功能障碍，其结果存在一定假阴性及假阳性。AABR反映外周听觉系统、第8脑神经和脑干听觉通路的状态，能够发现蜗后病变，但耗时长，成本高[2，3]。因此，如何选择有效经济的模式，并对各种模式进行准确评估是临床医生及听力学工作者研究的热点。

本研究选取出生无听力损伤高危因素新生儿，初筛行OAE听力筛查未通过，复筛行OAE+AABR筛查，OAE和AABR至少一个未通过转诊我院听力中心行诊断性听力评估，按《新生儿听力筛查技术规范》[2]复筛未通过患儿3月龄内转诊行诊断性听力评估，但仍有部分家长因为各种原因未按规定就诊，本组72位家长延迟就诊，在今后工作中要加强对家长的宣教工作。听力筛查流程从初筛、复筛及诊断评估阶段有时间窗，而新生儿的中耳功能易出现变化及听觉神经系统发育不完善，因此复筛及诊断结果可出现多种变化，如复筛可OAE+AABR均未通过或复筛AABR通过、OAE未通过，亦或复筛OAE通过、AABR未通过。

本研究显示，复筛OAE通过，AABR未通过的33耳听力评估数据中，传导性耳聋5耳；重度感音神经聋9耳（其中听神经损伤5耳），提示即使无高危因素新生儿，也有可能出现蜗后病变，因此单纯的OAE复筛易漏诊蜗后病变。复筛时间42天，诊断时间3月龄，甚至小部分患儿达6月龄行诊断评估，在长达5个月时间内患儿中耳功能可能出现变化，同时部分患儿耳聋基因异常或出生后某些因素刺激而出现诊断时OAE未通过，因此该部分患儿诊断结果可能出现传导性听力损失及感音神经性听力损失，后续研究设计可尽量缩短诊断评估的时间窗，从而减少相关因素的影响。复筛AABR通过，OAE未通过的112耳听力评估数据显示，传导性耳聋16耳（其中轻度13耳，中度3耳）；感音神经聋26耳（其中轻度24耳，中度2耳）。提示单纯AABR筛查易漏诊相当比例的轻度听力损失患儿及部分中度听力损失患儿。因此，OAE+AABR联合复筛才是最有效的筛查模式。

OAE+AABR复筛均未通过的272耳听力评估数据显示，传导性耳聋40耳（中度18耳），感音神经聋148耳（中度33耳，重度61耳），混合性聋3耳，说明该组患儿听力损失发生几率很高，且中度及以上听力损失占相当比例，达到42.28%。复筛OAE通过AABR未通过患儿诊断结果显示，33耳中中度及以上听力损失9耳，5耳诊断蜗后病变。因此OAE+AABR复筛均未通过及复筛OAE通过AABR未通过患儿建议3月内行诊断性听力评估，并进行下一步医学干预。

复筛AABR通过，OAE未通过组112耳，听力损失42耳，其中中度听力损失5耳，37耳均为轻度听力损失，无1例重度及以上听力损失患儿，即复筛AABR通过，OAE未通过患儿听力损失程度基本不严重，以轻度为主，中度偶有出现。已有研究结果提示，轻、中度听力损失患儿存在可变性，出生3个月内诊断有听力损失的患儿，随年龄增长其听力可能恢复正常，考虑可能与患儿存在暂时性传导性听力损失，以及内耳或听神经、脑干发育较晚或对声音刺激的不同步有关。由此可见，即使3月龄听力评估结果为轻度或中度感音神经性听力损失，考虑听中枢发育成熟因素，为防止过度过早干预，建议轻、中度听力损失患儿应至少进行2次以上听力检测和6个月以上追踪，综合分析各项检测结果后得出正确诊断[8～11]；听力评估为轻中度传导性听力损失，考虑婴幼儿中耳积液大多为一过性，且积液多可自行吸收，一般无需特殊处理，建议暂时观察3个月或更长时间[8～12]。针对此种类型的患儿，应做好家长解释工作，建议诊断性听力评估的时间定为6月龄，可减少复诊的次数或频率以及家长的经济负担及精神压力，同时也可减轻诊断性听力评估中心的工作强度。

综上可见，单纯的OAE复筛易漏诊蜗后病变，而单纯的AABR复筛易漏诊相当比例的轻度听力损失患儿，因此复筛建议选用OAE+AABR联合筛查模式。复筛结果OAE+AABR均未通过及OAE通过AABR未通过患儿常规3月龄行听力诊断评估，OAE未通过AABR通过患儿大部分为轻度听力损失，因此这部分患儿可6月龄行诊断性听力评估，临床医生可根据筛查结果确定听力评估的时间，减少随访次数，从而可节省人力物力，减少资源浪费。

本研究剔除了含高危因素患儿数据，样本量有限，缺乏耳聋基因及影像学资料，同时在筛查结束到行诊断评估有时间窗（如部分患儿接近6月才进行诊断性听力评估），希望在跟踪随访中完善相关数据资料并进行深入临床分析。