基于内部控制缺陷探讨公立医院高值耗材管理

亓莹 杨正云（总会计师）

（中山大学附属第三医院 广东广州 510630）

一、研究背景与意义

2017年11月，国家发改委发布的《关于全面深化价格机制改革的意见》明确提出：深化公共事业和公共服务价格改革，巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成。2019年7月19日，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》（国办发［2019］37号），明确高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材，强调要将单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材作为重点治理对象，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护人民群众健康权益。据《中国医疗器械蓝皮书（2019版）》预测，未来十年将是我国高值医用耗材行业发展的“黄金时期”。

目前医院在高值耗材管理方面存在高值耗材种类繁多、管理难度大，价格虚高、过度使用、账实不符、结算漏洞、无法实现耗材全程记录跟踪等问题。公立医疗机构加强高值耗材管理既有政策方面的要求，更是防范医疗风险、廉政风险、财务风险的需要。加强对高值耗材的综合管理，尤其需要关注高值耗材内部控制缺陷的管理，不断健全完善内部控制，只有这样，才能有效提高高值耗材使用的整体能效，提质增效，从而为广大患者提供更加优质的医疗服务。

二、医院高值耗材内部控制现状及分析

（一）A医院高值耗材的使用情况

A医院是国家卫生健康委直属的集预防保健、医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性医院，2015—2019年医院高值耗材占医用耗材的比例逐年上升，2019年医用耗材消耗约8亿元，其中高值耗材占比超过44%。2019年高值耗材支出金额是2015年的1.8倍。具体见表1。

表1 2015—2019年高值耗材支出情况统计表 单位：万元

（二）A医院高值耗材内部控制管理缺陷

1.高值耗材内控制度体系不健全，权力过于集中，缺乏有效的监管。虽然制定了《医用耗材管理规定》《供应商资质和医用耗材产品质量审核管理制度》《医用耗材临时性采购实施细则》等，但是在运行过程中，制度并没有得到有效落实。例如，临床科室提出高值耗材使用申请，但该环节需要专科医疗的技术性和专业性，由于高值耗材使用的合理性、合规性、技术先进性等相关信息不对称，导致临床科室对高值耗材的使用申请审核不充分。又如，科主任或手术主刀医生提出新增高值耗材申请后，程序上需经本科室议事决策小组审核，但在实际执行中往往表现为议事决策小组成员流程性签名，并未对耗材的使用必要性、性价比、经济效益、对科室次/例均费用的影响和可能造成的不良事件等进行全面审核。医务、物价、耗材管理委员会等相关部门对高值耗材准入制度审核流于形式，把关不严、职责落实不力。高值耗材管理的决策权、执行权、监督权未形成科学有效的分离和制衡机制，权力过于集中，缺乏科学决策、良性运行机制和执行力，导致高值耗材管理存在廉政风险。

2.高值耗材采购缺乏互相制约，质量无法有效保障。A医院高值耗材采购的流程主要是临床科室在医用耗材申请平台提出申请，填写耗材名称、规格型号、数量、生产厂商等信息，部分专业材料细节更多的是由临床科室确定，临床科室在高值耗材的采购上更具有话语权。采购部门在接收到科室申请后，组织材料采购时，未对供应商资格进行严格审查，未开展供应商评级，没有根据各方意见形成供应商名单，只是单纯按照临床科室制定的供应商进行采购。在此过程中设备科职责未得到强化，采购上缺乏主动性和决策性。采购货物到货后，仓管人员对高值耗材的验收更多注重数量的核对，缺乏对质量的把关，存在质量管理漏洞。以上情况致使医院对高值耗材采购的管控难以实现。

3.内控缺失导致高值耗材价格虚高。高值耗材作为基本医疗卫生服务的关键支撑技术和特殊的医疗商品，在当前我国建立基本医疗卫生制度的背景下，其监管所面临的核心挑战是选择并合理使用有价值的产品。价值（value)的测量除了临床价值，还包括物有所值，即产品的临床价值相对其成本是否划得来或值得购买使用。A医院消耗金额最大的三种高值耗材的采购单价从2015年到2019年几乎没有变化，价格机动性差，在药品整体价格下降的背景下，高值耗材的采购价格明显虚高。在实际工作中，临床科室因急（抢）救手术、学术交流手术、特殊病例、新技术开发等原因需采购医院高值耗材供应目录外的耗材时，对临时采购管理制度的审批流程、议价流程等执行不到位，缺乏规范的应急流程，无法形成有效的成本议价机制，最终导致对价格缺乏管理，以高价格购买了低价值的产品，造成了国有资产的大量流失。

4.高值耗材管理不相容岗位未有效分离。我国行政事业单位内部控制的设计和运行，必须遵循制衡原则，这要求公立医院在高值耗材的横向关系和纵向关系的建设和管理中形成相互制约和相互监督机制，不相容岗位必须相互分离。A医院高值耗材使用量大、使用品种多、型号规格繁杂，导致相关工作人员工作量大。再加上人员严重短缺，使得在高值耗材的岗位职责分配上并没有严格实现不相容岗位有效分离。库存管理人员之间相互兼职不同库区，采购人员可能负责部分材料入库，主管副科长直接进行材料采购，科室领导兼任其他行政职务，这些都可能存在岗位风险，以及不相容岗位之间的职权滥用。此外，管理人员对风险的识别和分析能力较弱，以致管理不到位，也是造成不兼容岗位没有相互分离制约的原因之一。

5.高值耗材预算编制不合理。A医院高值耗材的品目、规格多样，现有的仓储管理方式缺乏医疗专业管理人员，同时部分临床科室在耗材的申领和使用过程中随意性大，在这种情况下预算项目不细、预算编制粗糙，预算管理与高值耗材管理脱节，难以准确测算高值耗材的需求。此外，医院在编制整体部门预算时只是单纯地停留在资金需求预算层面，缺乏对临床科室耗材使用整体数量预算的指导，无法对耗材的使用量形成控制和约束，难以发挥内部控制应有的作用。

6.高值耗材安全性存在风险。A医院对高值耗材库存管理不严格，高值耗材库存账目登记简单，发出缺乏严格审批制度，未建立日常管理制度和定期清查机制，导致高值耗材存在被挪用、贪污、盗窃的风险。耗材入库、领用信息登记不及时，无法为财务部门账务处理提供有效的基础数据支撑；高值耗材短缺、不完整，导致财务部门每月末财务数据统计使用数量、结余数量和库存相应统计数量存在出入。另外，对高值耗材库存的盘亏盘盈没有及时查明原因，缺少对高值耗材库存每月账实不符发生额及年度累计额的差异分析，以致逐年累积结存金额较大，可能导致高值耗材流失、信息失真。

三、高值耗材内部控制缺陷的优化建议

从以上分析可以看出，医院高值耗材管理存在采购过程缺乏相互制约、质量难以有效把关、价格虚高、预算编制不合理、人员岗位设置不规范等问题。此外，医院采用“临床科室网上申请→采购部门通知供应商送货→临床科室使用→临床科室通知设备科仓库为高值医用耗材办理出入库手续→财务部门支付供应商货款”这种“零库存、代销库”模式对高值医用耗材进行管理，确实减少了对医院资金的占用，但同时也暴露了高值耗材内部控制管理的缺陷，一旦出现质量问题，难以进行全程有效追溯，无形中增加了医疗风险。因此，医院亟需制定相对完善高效的内部控制体系，杜绝内部控制重大缺陷，对高值耗材实行有效管理。

（一）强化内部控制制度建设和人员配置，对高值耗材实行规范化定价

在内控制度建设上，医院可以成立医用高值耗材领导小组，小组成员包括财务人员、职能科室人员、临床科室的专业人员、纪检监察部门人员，根据实际工作情况修订高值耗材的相关管理办法和实施细则，重新对高值耗材的申请及使用流程进行界定，明确各个环节的责任人及工作职权，对高值耗材的使用实行全过程监控。在高值耗材的采购、使用、监管方面，以及财务结算支付规则的制定中财务部门需要积极主动参与，发挥财务在内控管理中的监督作用。同时根据医院财务管理制度的要求，单独核算高值耗材的采购价格、实际售价等，通过分析对比，对高值耗材进行合理定价。

（二）改进高值耗材的采购管理方式，保障质量的同时有效降低采购成本

医用高值耗材品种多、专业性强，在采购高值耗材时，要考虑高值耗材在市场的整体采购销售情况、市场价格趋势，在供应商库查询资质好的供应商，寻源询价，通过遴选优质的耗材和优质的供应商，降低医院的采购成本。此外，目前市场上供应商较多，但供应商水平参差不齐，为此，要对供应商进行综合评估，开展在线招投标，供应商在线投标竞价，专家小组在线评标，招标结果向供应商公示，使采购过程透明合规。

（三）加强内控监督，防范财务结算风险

医院应有效整合各个系统，使物资管理系统、HIS系统、财务核算系统有效对接，设置关键指标核对资金收支的准确性，实现医院的材料入库和病人费用结算，以及财务与供应商付款的全流程管理。同时，高值耗材实现“一物一码”，高值耗材的入库单、出库单、临床科室使用单由电脑系统扫码操作打印，有效防范人为因素引起的漏收费现象，有效规避和防范财务风险。

（四）强化岗位分离和流程闭环管理，有效实现不相容岗位相分离

医院应该遵循高值耗材管理不相容岗位相互分离的原则，确定每个岗位的工作职责，确保不相容岗位相互分离并且相互监督和制衡。（1）物价员、仓管员、资产会计、采购人员应明确各自职责，做好细化分工，实现闭环管理。在高值耗材的准入、采购流程、材料出入库、确认收费、费用结算、付款实现等一系列流程中，物价人员必须严格审核高值耗材收费的合法合规和正确性；库管人员必须对物品实行高效监督，严格审核出库记录和领用记录，保证数据的一致性；资产会计必须对仓库人员录入的耗材信息进行审核；采购人员对采购记录与供应商提供发票信息的一致性进行多环节核对，从而确保四个工作岗位人员之间岗位职责相互制约和相互分离。（2）除自我评价外，也可聘请具有相应资质的第三方机构对高值耗材全流程管理关键控制点开展风险评估工作，评估结果形成书面报告，对医院的内部控制缺陷进行有效披露。各职能部门根据内部控制评价报告组织整改。（3）通过绩效考核来规范和约束内部控制及岗位设置不合理导致的管理缺失，实现不相容岗位的有效分离。将绩效考核结果与岗位职责设置的合理有效性、管理人员的绩效奖惩挂钩，对于岗位不兼容导致的内部控制缺失要强化问责，加大处罚力度。对特殊、金额重大的高值耗材的采购、使用等流程缺陷应实行终身问责制。与此同时，应加强绩效考核的复查力度，避免同样的错误屡次发生。

（五）加强高值耗材的库存管理和预算管理

医院应按照内部控制制度的要求，建立高值耗材日常管理制度和定期清查机制，采取资产登记记录、实物保管、定期盘点、账实核对等措施，确保资产安全完整。

1.库存管理方面。（1）严格耗材的入库出库信息登记。可以由财务部门根据财务制度的相关规定，制定高值耗材的库存登记方法，具体可以参照财务管理中大型设备的库存登记方法。此外，明确专人进行高值耗材的登记，责任到人，由各个用料部门配备专职人员与财务部门进行沟通协调，登记高值耗材相关明细账，定期与财务部门进行领用量与实际使用量的数量核对，确保数量和金额登记准确，从而更好地统计高值耗材的库存数量，合理分配相关资源。对于不配合库存管理的医院科室可以采取相关的惩戒措施。（2）加强对库存高值耗材盘亏盘盈的财务分析。根据财务内控制度的规定，对高值耗材库存需定期或不定期进行盘点，做到账实相符。对存在的盘盈、盘亏情况必须进行分析比对，分析盈亏产生的原因以及存货管理存在的漏洞。（3）严格耗材管理制度及领用流程；完善原有的收费核对流程，加强事中监督和事后的及时反馈。由临床科室将主管审核好的资料和领用单及其他必备资料交采购部门，采购部门根据生产商或者供应商的商品条码及时准确登记相关资料后，提交相关有效单据和表格至医院住院结算处进行收费确认。临床科室需要做好领用材料及其费用的准确记录，及时办理耗材使用确认。（4）在成本核算中，对高值耗材进行源头管理，突出成本核算的流程化；一定期限内对高值耗材领用量大的临床科室的材料申请量进行复盘盘点，规范材料的领用，防止舞弊行为的发生。

2.预算管理方面。（1）以预算为推手，使临床科室和仓储部门重视对高值耗材的管理，有效规范临床科室对高值耗材的申领和使用，严格执行无预算不支出的原则，避免高值耗材使用的随意性和无规划性。（2）通过预算约束，对临床科室的耗材使用整体数量预算进行指导，准确估计高值耗材支出的范围。通过预算支出，并结合利润率、收入费用比等指标，财务部门可以更加有效地对高值耗材的收入进行预测，以收定支，实现收入和耗材支出的匹配，合理安排相应经费支出，有效实现内部管理控制。