输入性COVID-19重症患者1例的诊治

包仁中 钟蔚 黄泽和

广西钦州市第一人民医院，钦州市 535000

1 病例资料

患者男性，28岁，菲律宾籍，4月8日收入我院隔离治疗。主诉：检测发现新冠病毒核酸阳性38 h。现病史：38 h前在海关咽拭子送检，新冠病毒核酸检测结果呈阳性，无呼吸道症状，体温正常、大小便正常。流行病学史：2021年3月29日在新加坡登货轮，4月8日靠泊钦州港码头，该船同时发现有2名海员新冠病毒核酸阳性。既往史：无慢性病及传染病史。个人史：无烟酒嗜好。查体：体温36.7℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压136/92 mmHg；精神佳，两肺呼吸音清，未闻及啰音；心率67次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。入院辅查：新冠病毒核酸阳性；新冠抗体(IgG+IgM)阴性；血常规白细胞5.77×109/L、淋巴细胞0.32×109/L、淋巴细胞百分比5.60%；CT影像示两肺下叶磨玻璃状。诊断：新冠肺炎(普通型)。治疗用药：静脉注射利巴韦林(RBV)0.5 g，2次/d；口服洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)(400 mg/100 mg)， 2次/d。

入院第4天患者出现低热，1周内体温逐渐攀升至39.6℃，反复高热伴畏寒，每天解水样便数次。病情进展期，间隔24 h复查患者血常规、生化、血气、血沉(ESR)、降钙素原(PCT)、超敏CRP、凝血、D-2聚体，间隔48 h复查胸部CT、核酸，每周复查病毒抗体，动态了解病情变化。随着病情进展患者反复高热、肺部病灶持续增加，血常规淋巴细胞呈降低趋势，肝肾损害持续加重并出现黄疸、心肌酶水平升高；第7天停用LPV/r，改用阿比多尔(Arbidol，口服0.2 g/次，3次/d)联合RBV抗病毒治疗，同时给予积极护肝、退热、补充电解质、保护肠道黏膜、调整肠道菌群等对症支持治疗。第10天，腹泻缓解，仍高热，活动时稍气促，CT检查示两肺病灶继续增多，病灶杂化、新旧并存；静脉滴注甲强龙40 mg/次，1次/d，次日体温下降，最高体温38.0℃。第12天，患者高热39.8℃伴畏寒，指脉氧饱和度95%(未吸氧)，氧合指数420 mmHg，CT影像示：(1)两肺病灶明显增多、分布广泛，旧病灶部分吸收，见图1-2；(2)肝脏密度降低，疑诊为病毒性肝炎。复查结果显示WBC、超敏CRP、ESR持续升高，淋巴细胞持续下降，肝肾功能异常、心肌酶水平持续升高，咽拭子、粪便新冠病毒核酸均呈强阳性；心电图示心率过缓，窦房结内游走性心律。综合各项检测指标评定为患者病情进行性加重，诊断为：(1)新冠肺炎(重型)；(2)肝肾功能异常；(3)病毒性心肌炎；(4)病毒性肝炎？调整治疗方案为：口服阿比多尔(Arbidol)0.2 g/次，3次/d；雾化吸入α干扰素500万U，2次/d；静脉滴注甲强龙40 mg/次，1次/d；静脉滴注莫西沙星0.4 g/次，1次/d；口服连花清瘟颗粒6 g/次，3次/d。同时辅以乌司他丁以抑制炎症介质，积极给予护肝、护胃、营养心肌对症治疗。

图1-2 病情进展期CT肺部病灶

调整治疗方案第2天，患者体温开始下降，低热37.3℃，气促、咳嗽、胸闷、乏力等症状消失，指脉氧饱和度回升，双肺湿啰音减少，第3天体温恢复正常，复查CT示：(1)两肺病灶吸收明显，无新增病灶，见图3-4；(2)肝脏密度回升。抽血复查提示：淋巴细胞回升明显，WBC、超敏CRP、ESR等炎症指标明显下降；肝肾功能、心肌酶指标好转；血气分析结果、PCT、凝血、D-2聚体水平恢复正常；心电图示心律正常。72 h后复查示：肺部病灶吸收明显，肝肾功能、心肌酶逐渐恢复正常。给予药物减量治疗，给予LPV/r治疗7 d，给予RBV、Arbidol、α干扰素各治疗10 d，给予莫西沙星治疗7 d；肺部无新增病灶后即停用甲强龙，给予乌司他丁治疗7 d，给予连花清瘟颗粒治疗21 d。5周后，患者血常规示淋巴细胞正常；肝肾功能、心肌酶恢复正常，连续2次新冠病毒核酸阴性，痊愈出院。

图3-4 病情恢复期CT肺部病灶

2 讨 论

本例输入性COVID-19确诊患者(基因测序：B.1.351亚型，501Y.V2南非突变株)入院时为普通型，无基础疾病，初始方案为LPV/r+RBV抗病毒治疗7 d，主要基于考虑早期应用LPV/r治疗可降低患者病死率和减少糖皮质激素用量[1-2]。但治疗结果显示，患者对LPV/r+RBV治疗效果差，救治中病情进展为重型，因此及时调整抗病毒方案进行治疗。患者进展为重症时主要表现为：双肺病灶显著增加、高热、肝肾功能及心肌损害进行性加重，肝脏CT示有病毒侵袭表现，活动时气促，指脉氧下降，肺部啰音增多等；炎症指标 WBC、CRP、ESR均明显升高。当患者肺部病灶显著增加、机体炎症反应处于过激状态时，宜及时给予糖皮质激素(推荐使用3～5 d，不超10 d)治疗，首选甲泼尼龙[建议剂量(0.5～1.0)mg/(kg·d)][1]。甲泼尼龙的半衰期为1.8～5.2 h，作用持续时间约为12～36 h，可直接被肝脏CYP3A4酶代谢为无活性的代谢产物，更适合用于COVID-19患者的治疗[3]。COVID-19患者合并细菌感染时，其炎症指标均较单纯COVID-19感染患者高，密切监测WBC、PCT、CRP、ESR等炎症指标水平，结合肺部CT影像正确判断患者是否合并细菌感染，给予科学干预，对救治新冠肺炎患者意义重大。COVID-19患者合并细菌感染时，可首先考虑使用对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌均高度敏感的莫西沙星[4]；同时可使用莲花清瘟颗粒进行辅助治疗，后者具有抗炎、抑菌和抗炎症风暴作用，对控制患者病情，防止向危重症发展具有重要意义[5]。

本例患者在合理调整抗病毒治疗方案后，体内病毒复制减少；使用甲强龙、莫西沙星、连花清瘟颗粒联合治疗可有效抑制机体的炎症风暴[6]，最终治疗取得良好的治疗效果。