氟伏沙明联合改良森田疗法治疗强迫症患者临床疗效观察

成雄超 王淑慧 刘雁庭 王敏丽 李锦棉 谭锦青 黄水丽 农玉贤

南宁市第五人民医院临床心理科，广西南宁市 530001

强迫症是以反复出现的强迫观念或强迫行为为主要临床表现的一类精神障碍。在我国，强迫症终生患病率为2.4%，严重影响患者的日常生活质量和社会功能[1]。目前，临床治疗强迫症患者的一线药物主要是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(包括氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等)和氯米帕明[2]。森田疗法可以改善强迫症患者的临床症状，传统森田疗法治疗分为四期，即绝对卧床期、轻作业期、重作业期、社会适应训练期；随着社会和经济发展，改良森田疗法因开展操作灵活已逐渐替代传统疗法，其较注重作业疗法和社会实践，能取得良好的效果[3-4]。为探讨氟伏沙明联合改良森田疗法治疗强迫症患者的疗效和安全性，本研究选取78例患者进行了治疗观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2021年5月我院收治的强迫症住院患者78例为研究对象。纳入标准：(1)符合《国际疾病分类》第十版(ICD-10)精神与行为障碍分类强迫症诊断标准[5]，由2名精神科主治医师或副主任医师共同确诊；(2)耶鲁布朗强迫量表(Y-BOCS)评分≥16分；(3)初中或初中以上文化程度；(4)患者及监护人签署治疗研究知情同意书。排除标准：(1)罹患严重躯体疾病或神经系统疾病患者；(2)精神分裂症患者、双相情感障碍患者、有严重自杀倾向和抑郁症患者、精神活性物质滥用患者、精神发育迟滞患者；(3)哺乳期妇女、孕妇。采用随机数字法将纳入研究的患者分为对照组和研究组，每组39例。研究组患者男19例、女20例；年龄16～55岁，平均(29.62±10.43)岁；病程0.4～20年，平均(5.79±4.67)年；文化程度初中12例、中专或高中15例、大专及以上12例。对照组患者男23例、女16例；年龄16～49岁，平均(29.33±8.97)岁；病程0.3～18年，平均(5.63±4.64)年；文化程度初中12例、中专或高中11例、大专及以上16例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.2 研究组 在对照组的基础上给予改良森田疗法[6]治疗。由具有森田疗法治疗资质的医生、护士对患者进行治疗。(1)相对卧床期(1周)：要求患者参加森田治疗讲座2次，每次1 h；发放笔记本给每例患者供其书写日记及学习笔记。第1次讲座向患者讲解改良森田疗法的目的、意义和方法，让其了解“顺其自然，为所当为”的意义；第2次讲座向患者讲解强迫症的神经质特征，要求他们尽量掌握疾病知识要点。患者每天卧床12 h以上，保持安静，正视苦恼，面向现实。结束本期治疗时要求患者写出自己的治疗体验。(2)轻作业期(2周)：要求患者夜间睡眠7～8 h。白天鼓励患者自发性作业，以室内活动量小的作业为主，包括手工艺、绘画、书法、听音乐、阅读、广播操、打扫卫生等，培养患者生活的自主性，让患者将注意力转移到现实当中。要求患者写周记。(3)重作业期(2周)：让患者持续轻作业期的作业种类，增加游戏、乐器演奏、舞蹈、健身器锻炼、乒乓球、羽毛球、定点投篮、跳绳、太极拳等训练项目，培养患者作业的持久力和忍耐力，使患者反复体验到成功的喜悦，从而重新树立起生活的信心和勇气。要求患者写周记。(4)社会适应训练期(3周)：重点进行日常生活、社会适应、人际交往等训练。让患者持续重作业期的内容，延长作业时间，分小组进行生活适应训练，组织患者进行集体讨论，相互交流，自我分析；指导患者制订今后生活规划，组织患者开展自娱自乐的文艺演出等小型比赛，培养患者的社交技能，让患者逐渐适应外界环境，培养积极的生活态度，最终实现“目标本位”的行动目标。最后让患者写整体的治疗体验。

1.3 观察指标

1.3.1 强迫症状和焦虑症状 分别于治疗前、治疗4周和治疗8周后，采用Y-BOCS[7]、HAMA量表[8]对两组患者的强迫症状和焦虑症状进行评估。Y-BOCS量表评分6～15分为轻度，16～25分为中度，>25分为重度；HAMA量表评分≥29分为严重焦虑，≥21分为明显焦虑，≥14分为焦虑，≥7分为可能焦虑，<7分为正常。

1.3.2 临床疗效 治疗8周后，依据Y-BOCS评分的减分率评估两组患者的治疗效果[9]。痊愈：治疗后Y-BOCS评分减分率≥75%；显著有效：治疗后的Y-BOCS评分减分率为50%～74%；有效：治疗后的Y-BOCS评分减分率为25%～49%；无效：治疗后的Y-BOCS评分减分率<25%。治疗总有效率=(痊愈例数+显著有效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 不良反应 比较两组患者治疗期间头晕、困倦、恶心、多汗等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；重复测量资料比较进行重复测量方差分析。计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的强迫症状比较 两组患者治疗前后的Y-BOCS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的Y-BOCS评分与时间有交互效应(P<0.05)。治疗4周、8周后，两组患者的Y-BOCS评分均显著降低，研究组患者的Y-BOCS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的Y-BOCS评分比较 (n，x±s)

2.2 两组患者治疗前后的焦虑症状比较 两组患者治疗前后的HAMA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的HAMA评分与时间有交互效应(P<0.05)。治疗4周、8周后，两组患者的HAMA评分均显著降低，研究组患者的HAMA评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的HAMA评分比较 (n，x±s)

2.3 两组患者的临床疗效比较 治疗8周，研究组患者的治疗总有效率(84.6%)显著高于对照组(64.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.4 两组患者的不良反应发生情况比较 治疗期间，研究组患者的不良反应发生率(15.4%)与对照组患者(17.9%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

强迫症是一种以反复出现强迫观念和强迫行为为主要临床表现的常见精神障碍，患者极端痛苦和焦虑，其正常生活、工作和人际交往受到严重影响[10-11]。强迫症的发病可能与患者脑内5-羟色胺功能低下相关，患者的临床一线治疗药物主要是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，其中氟伏沙明是第一个被应用于强迫症患者治疗的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，它不影响机体去甲肾上腺素和多巴胺的摄取，并且与脑内乙酰胆碱受体的亲和力不强，可避免患者出现严重的抗胆碱能和心血管不良反应，但部分患者的治疗效果不理想[12-14]。目前临床上对强迫症患者大多给予药物联合心理治疗，森田疗法是一种心理治疗方法[15]。研究结果[4，16-18]显示，强迫症患者的性格特征为谨小慎微、过于追求完美、担心、害怕、追求细枝末节，而森田疗法联合抗抑郁药物治疗可改善强迫症患者的强迫症状；传统森田疗法需要患者绝对卧床，难以满足患者的治疗需求，改良森田疗法简便、易行、有效，更易操作、应用。

在本研究中，对照组患者给予氟伏沙明治疗，研究组患者在对照组的基础上给予改良森田疗法治疗。结果显示，治疗4周、8周后，两组患者的Y-BOCS评分和HAMA评分均显著降低，研究组患者的评分明显低于对照组；治疗8周研究组患者的治疗总有效率显著高于对照组；两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义。结果提示，氟伏沙明联合改良森田疗法治疗强迫症患者的临床效果明显优于氟伏沙明单药治疗，可更有效地改善患者的强迫症状和焦虑症状。强迫症患者多具有完美主义性格倾向，十分害怕不完美，害怕失败、错误，遇到一些负性生活事件时，容易引发强迫症状[19]。森田疗法的治疗原则强调在自己出现无法排除和控制的强迫症状时要顺其自然，将行动落实到有意义的建设性行动中。因此，森田疗法可改善强迫症患者经常将注意力聚焦于负面信息、聚焦于强迫与反强迫的矛盾状态，打破聚焦负面信息—设法控制和排除症状—症状加重的恶性循环(精神交互作用)，最终改善患者的临床症状[19]。