青少年初产妇妊娠结局及影响因素研究

庄文明，张丽，张婧，胡蓉敏

世界卫生组织将青少年妊娠定义为10～19岁阶段的妊娠[1]。青少年妊娠是全球性问题，可引发较多健康、教育、社会和经济不良后果[2-3]。青少年妊娠期各种不良妊娠结局发生的影响因素和发生机制仍然不明确，有必要对相关影响因素进行调查分析，从而通过对影响因素提早干预以减少不良妊娠结局的发生。本研究利用电子病历系统，收集2019—2020年在宁波市妇女儿童医院分娩的青少年初产妇临床资料，与其他年龄段初产妇比较，并进行相关影响因素分析，以了解青少年初产妇妊娠的一般特点、母婴结局及影响因素，以期根据个体高危因素给予青少年初产妇个性化妊娠期指导，降低不良妊娠结局的发生。

本研究价值：

本研究不仅报道了青少年初产妇母亲妊娠特点、不良妊娠结局，而且详细分析了相关的影响因素，能为产科保健人员及从事青少年生殖健康服务的工作者提供一定的临床数据支持，能在临床工作中针对青少年个体不同的影响因素采取针对性措施去规避可能发生的不良结局，同时也能为青少年生殖健康相关政策的制定提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 分析2019—2020年宁波市妇女儿童医院产科<35岁的分娩孕周≥28周的12 222例初产妇及胎儿的妊娠结局。纳入标准：（1）初产妇；（2）年龄<35岁；（3）分娩孕周≥28周；（4）单胎妊娠。

1.2 研究设计 12 222例初产妇中，年龄≤19岁210例，设为青少年组；20～24岁1 729例，设为成人1组；25～34岁10 283例，设为成人2组。统计每位孕妇的一般情况、母体不良妊娠结局（妊娠并发症、合并症、分娩情况）及胎儿不良妊娠结局〔早产、巨大儿、胎儿生长受限、（极）低出生体质量儿、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息〕。妊娠合并症、并发症、胎儿不良妊娠结局诊断标准参考人民卫生出版社《妇产科学》第9版[4]、人民卫生出版社《儿科学》第9版[5]。分析年龄、婚姻、学历、居住地、经济状况、孕次、体质指数（BMI）对母婴不良妊娠结局的影响。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件包进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探究母婴不良妊娠结局的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 青少年组中年龄13岁1例，14岁1例，15岁5例，16岁15例，17岁35例，18岁54例，19岁99例；已婚1人，为少数民族孕妇；孕次1～3次；产检次数0～14次；分娩孕周28+1～42+5周；住院天数1～28 d；BMI（20.8±3.3）kg/m2。成人1组孕次1～6次，产检次数0～16次，分娩孕周28+1～42+3周，住院天数2～38 d，BMI（21.4±4.6）kg/m2。成人 2组孕次 1～11次，产检次数0～19次，分娩孕周28+1～41+4周，住院天数 1～87 d，BMI（23.2±6.6）kg/m2。

三组年龄、未婚、初中及以下学历、居住地为农村、无固定收入、孕次≥3次、产检次数、分娩孕周、住院天数、BMI比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。其中成人1组未婚、初中及以下学历、居住地为农村、无固定收入所占比例均低于青少年组，孕次≥3次所占比例高于青少年组，产检次数多于青少年组，分娩孕周长于青少年组；成人2组未婚、初中及以下学历、居住地为农村、无固定收入所占比例均低于青少年组和成人1组，孕次≥3次所占比例高于青少年组，产检次数多于青少年组，分娩孕周长于青少年组、短于成人1组，住院天数长于青少年组和成人1组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 三组一般资料比较Table 1 Comparison of maternal sociodemographic and obstetric characteristics of adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.2 妊娠并发症及合并症 三组妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、妊娠期甲状腺功能异常、性传播疾病发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组妊娠期糖尿病、阴道炎、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘粘连、羊水过多、羊水过少、贫血发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中成人1组胎盘早剥、羊水过多、贫血发生率低于青少年组；成人2组妊娠期糖尿病发生率高于青少年组和成人1组，阴道炎、贫血发生率低于青少年组和成人1组，胎盘早剥发生率低于青少年组，前置胎盘、胎盘粘连发生率高于成人1组，羊水过少发生率低于成人1组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 三组妊娠并发症及合并症发生率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of rates of maternal complications and comorbidities in adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.3 分娩情况 三组镇痛分娩、助产、产后出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组分娩方式、引产、会阴裂伤、会阴侧切/正中切、选择性剖宫产、急症剖宫产发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中成人1组会阴裂伤发生率低于青少年组，引产发生率高于青少年组；成人2组阴道分娩、会阴裂伤发生率低于青少年组和成人1组，引产发生率高于青少年组、低于成人1组，会阴侧切/正中切发生率低于成人1组，剖宫产发生率、选择性剖宫产发生率高于青少年组和成人1组，急症剖宫产发生率高于成人1组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 三组分娩情况比较〔n（%）〕Table 3 Deliveries characteristics in adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.4 胎儿不良妊娠结局 青少年组分娩男婴117例（55.71%）、女婴93例（44.29%），新生儿体质量1 350～3 950 g，平均体质量（3 041.10±591.15）g；成人1组分娩男婴900例（52.05%）、女婴829例（47.95%），新生儿体质量1 050～5 600 g，平均体质量（3 224.16±537.50）g；成人2组分娩男婴5 414例（52.65%）、女婴4 869例（47.35%），新生儿体质量790～5 100g，平均体质量（3 224.37±539.66）g。三组婴儿性别、体质量比较，差异均无统计学意义（χ2=1.033，P=0.597；F=11.872，P=0.156）。

三组巨大儿发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组早产、胎儿生长受限、（极）低出生体质量儿、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中成人1组早产、（极）低出生体质量儿、死胎发生率低于青少年组，成人2组早产、（极）低出生体质量儿、死胎、新生儿窒息发生率低于青少年组，胎儿生长受限发生率低于青少年组和成人1组，胎儿窘迫发生率高于成人1组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 三组胎儿不良妊娠结局比较〔n（%）〕Table 4 Adverse neonatal outcomes in adolescent，emerging and early adult primiparous females

2.5 初产妇母婴不良妊娠结局影响因素分析 分别以是否发生妊娠期糖尿病、阴道炎、胎盘早剥、前置胎盘、贫血为因变量（赋值：是=1，否=0），以年龄、婚姻状况、学历、居住地、经济状况、孕次、BMI为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≤24岁、未婚、BMI<18.5 kg/m2是初产妇发生妊娠期糖尿病的保护因素（P<0.05）；孕次≥3次、BMI≥28.0 kg/m2是初产妇发生妊娠期糖尿病的危险因素（P<0.05）；年龄≤24岁、未婚、无固定收入、BMI≥28.0 kg/m2是初产妇发生阴道炎的危险因素（P<0.05）；年龄≤19岁、未婚、初中及以下学历、无固定收入是初产妇发生胎盘早剥的危险因素（P<0.05）；孕次≥3次是初产妇发生前置胎盘的危险因素（P<0.05）；年龄≤24岁、未婚、初中及以下学历、居住地为农村、无固定收入是初产妇发生贫血的危险因素（P<0.05）；BMI≥28.0 kg/m2是初产妇发生贫血的保护因素（P<0.05），见表5。

表5 母体不良妊娠结局影响因素的多因素logistic回归分析〔a0R（95%CI）〕Table 5 Multivariable Logistic regression analysis of associated factors of adverse maternal outcomes in adolescent primiparous females

分别以是否发生剖宫产（赋值：剖宫产=1，阴道分娩=0）、早产、（极）低出生体质量儿、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息为因变量（其他变量赋值：是=1，否=0），以年龄、婚姻状况、学历、居住地、经济状况、孕次、BMI为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≤24岁、未婚、初中及以下学历、居住地为农村、BMI<18.5 kg/m2者更愿意选择阴道分娩（P<0.05），孕次≥3次者更愿意选择剖宫产（P<0.05）；年龄≤19岁、未婚、初中及以下学历、无固定收入、孕次≥3次、BMI<18.5 kg/m2、BMI≥28.0 kg/m2是早产儿的危险因素（P<0.05）；年龄≤19岁、未婚、初中及以下学历、居住地为农村、无固定收入、孕次≥3次、BMI<18.5 kg/m2是（极）低出生体质量儿发生的危险因素（P<0.05）；年龄20～24岁是胎儿窘迫发生的保护因素（P<0.05）；年龄≤19岁、未婚是死胎发生的危险因素（P<0.05）；年龄≤24岁、初中及以下学历、居住地为农村、无固定收入、孕次≥3次是新生儿窒息发生的危险因素（P<0.05），见表6。

表6 分娩方式及胎儿不良妊娠结局影响因素的多因素Logistic回归分析〔0R（95%CI）〕Table 6 Multivariable Logistic regression analysis of associated factors of delivery patterns and adverse neonatal outcomes in adolescent primiparous females

3 讨论

文献报道10～19岁人群为青少年[1]，20～24岁是青春期的晚期[6]，我国汉族女性法定结婚年龄为20岁（少数民族为18岁）。本研究选择≤19岁青少年孕妇作为研究人群，20～34岁适龄孕妇作为对照人群，排除≥35岁孕妇，规避高龄妊娠不良结局发生率高造成的研究结果偏倚。20～34岁适龄孕妇又分为20～24岁的成人1组及25～34岁的成年组[7-8]。

本研究中青少年初产妇呈现未婚、居住在农村及无固定收入所占比例高，受教育程度低及产检次数少的特点，与国内一些研究报道青少年初产妇未婚、高中以下文化程度、无职业者所占比例高于成人2组一致[8-10]。REXHEPI等[11]报道青少年孕妇居住地为农村和教育水平低所占比例均高于成年组。KASSA等[12]报道374例青少年孕妇中农村地区青少年占57.2%，从未产检者占12%。青少年妊娠期产检率低于国家平均水平，特别是在低收入和发展中国家[11，13-15]。青少年产检次数少与其居住在农村、无固定收入、文化程度低、经济状况差有关，这些社会经济因素使得青少年孕妇认识不到产检的重要性，不愿意产检；另一部分青少年因妊娠不想被发现，早期掩盖妊娠事实，待被发现时已到妊娠晚期，错过了早中期产检。青少年孕妇产检次数少，可能会影响孕妇和胎儿的妊娠结局[14，16]。来自发达国家的数据表明，适当的产前护理，及时选择和监测有风险因素的妊娠，可导致青少年妊娠期间的健康妊娠和分娩[17]。因此，产科医护人员在为青少年提供产前保健服务时，要反复告知产检的重要性，在当地政策允许范围内可适当减免相关产检费用，妇幼保健电子系统要监测其随访频次，对未按期产检的青少年孕妇要落实专人定期电话随访，督促按时产检，及早发现母儿妊娠期异常征象并处理。

国内外研究显示青少年妊娠和多项母婴不良妊娠结局有关，如贫血、早产、胎膜早破、先兆子痫、低出生体质量儿、先天畸形、新生儿窒息、新生儿入住重症监护病房、围产儿死亡等[8，11-13，18-24]。本研究发现青少年妊娠与阴道炎、胎盘早剥、羊水过多、贫血、会阴裂伤、早产、胎儿生长受限、（极）低出生体质量儿、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息相关。本研究中青少年妊娠期高血压疾病、胎膜早破发生率与其他两组比较无差异，与MARKOVIC等[18]及MACEDO等[25]研究结果相反，可能与本研究在诊断过程中的实施差异相关，这需要更大样本量的研究进行验证。

低龄与未婚、初产、受教育程度低、吸烟过多和产前检查不足有关，这些均可能导致不良的妊娠结局[22]。低龄增加了青少年妊娠发生早产、贫血、胎膜早破、重度子痫前期、低出生体质量儿、低Apgar评分、围生儿死亡的风险[8-11，13，20-21，23，26]。在农村居住、受教育不足、社会经济地位低下、失业和缺乏社会支持与青少年孕妇的不良妊娠结局有关[27]。在农村居住和低社会经济水平使青少年孕妇发生阴道助产、剖宫产、产后出血、早产、巨大儿和低出生体质量儿风险增高[28]。社会经济地位低的青少年在妊娠前、妊娠期间营养不良的风险更大，这也是这一群体中低出生体质量儿所占比例高的原因[29]。文化水平低对生殖健康、性健康产生不利影响，过早生育也减少了女性的受教育和就业机会，成年母亲的文化水平明显高于青少年母亲[11]。文化水平低可能增加了早产发生的风险[30]。本研究中低龄、未婚、初中及以下学历、无固定收入、居住在农村是青少年初产妇发生胎盘早剥、阴道炎、贫血、早产、（极）低出生体质量儿、死胎、新生儿窒息的危险因素。低龄未婚青少年孕妇自身正处于生长发育阶段，思想上对妊娠过程重要性的认知不足，再加上社会经济地位低，需要政府和妇幼保健组织给予一定的社会和经济支持。有条件的医院可专门设立青少年产检门诊，专人负责产检和异常情况的处理。对受教育程度不高、妊娠期保健相关知识不了解的青少年孕妇，医护人员要有高度的责任感和足够的耐心向其宣教妊娠期各阶段保健内容，保证妊娠期合理营养和卫生，有异常者增加产检频次。对经济状况差的青少年政府层面可减免一定的产检费用，设立青少年孕妇救助基金，帮助青少年孕妇按时完成产检。

多孕次是前置胎盘的高危因素。本研究发现孕次≥3次是青少年发生妊娠期糖尿病、前置胎盘、早产、（极）低出生体质量儿、新生儿窒息的危险因素，且增加了青少年剖宫产的风险。笔者认为多次妊娠增加了子宫内膜的损伤，增加了前置胎盘、早产的发生率，而前置胎盘、早产又增加了（极）低出生体质量儿、新生儿窒息的发生率。家庭、学校以及社会应该正面引导青少年掌握正确的避孕及生殖健康知识，开展针对青少年人群的人工流产干预行动，降低非意愿妊娠率及流产率。

BMI是许多妊娠结局的重要决定因素[14]。胎儿在子宫内的正常生长取决于母亲妊娠前的体质量、妊娠期间的体质量增加以及妊娠期间体质量增加的速度。母体低BMI是发生胎儿早产、低出生体质量儿、足月小样儿的危险因素[26]。研究显示青少年BMI平均值低于成人2组[10，31]。本研究指出BMI<18.5 kg/m2是青少年初产妇发生早产、（极）低出生体质量儿的危险因素，而BMI≥28 kg/m2是青少年初产妇发生妊娠期糖尿病、阴道炎、早产的危险因素。由于年龄较小，受教育程度低，青少年孕妇自我控制能力普遍较差，生活起居不规律，体质量过低或肥胖者均不能很好地管理妊娠期体质量及营养，易导致胎儿体质量过轻或巨大儿。医护人员需转诊这部分青少年至妊娠营养门诊定期随访，调整饮食结构，加强锻炼，注意营养卫生，将妊娠期体质量增重控制在正常范围，为胎儿提供适宜的生长环境。

在分娩方式选择上，本研究发现青少年初产妇阴道分娩发生率最高，剖宫产率发生最低。低龄、未婚、初中及以下学历、居住在农村、BMI<18.5 kg/m2的青少年更愿意选择阴道分娩，一方面归因于青少年初产妇更高的结缔组织弹性、更低的宫颈顺应性[32]，另一方面与青少年初产妇早产发生率高、新生儿平均体质量低有关。分娩过程中亦要加强产程管理，专业医疗团队和设备应准备就绪，做好器械助产、急诊剖宫产及新生儿窒息复苏准备，积极处理产后出血，严重产后出血需考虑尽量保留青少年生育力。

综上所述，低龄、未婚、不良的社会因素和经济因素、多孕次、BMI过低或过高与青少年初产妇不良妊娠结局发生率高有关。医疗保健专业人员向青少年初产妇及其家人提供咨询和围生期保健服务时，应根据青少年初产妇高危因素制定灵活、适宜的围生期保健方案，将有助于改善青少年初产妇及其婴儿的健康。当前迫切需要制定针对青少年孕妇的产检方案，以满足青少年群体的特殊需求。AMJAD等[27]认为青少年围生期保健方案应在其政策和实践中考虑该群体的社会及经济因素，以改善这一群体的围生期结局。有必要把重点放在改善青少年的教育和消除妨碍其获得孕产妇保健服务的经济障碍上[14]。研究表明，青少年母亲的后代也更有可能成为青少年父母，从而造成具有社会和经济风险的世代链[33]。青少年母亲的子代易获得较差的教育成就和较低的生活满意度[34]。从根源上，社会要加强对青少年避孕及生殖健康知识的宣教，降低无保护性行为率及非意愿妊娠率。

作者贡献：庄文明提出研究思路和主要研究指标，设计研究方案，负责部分临床资料的搜集整理、文献查找，负责论文撰写及文章整体质量控制和审校；张丽负责部分临床资料的搜集整理、文献查找及数据统计分析；张婧负责部分临床资料的搜集整理及论文撰写；胡蓉敏负责数据整理、论文修订。

本文无利益冲突。