小骨窗微创手术对脑出血患者神经功能与凝血功能的影响

杨春红，张 松，刘春荣，司加尚

（淮安市淮阴医院神经外科，江苏 淮安 223300）

脑出血为神经外科常见的一种疾病，其临床症状多表现为头痛、头晕、恶心呕吐及肢体活动不利等，具有进展速度快、起病急等特点，一旦发病，若不采取及时有效的治疗措施，随着病情的不断加重，会严重威胁患者生命安全。现阶段临床中多以保守、手术治疗为主，但前者在治疗的过程中具有起效慢、预后效果不佳等问题，而在手术治疗中，大骨瓣开颅术能彻底地清除脑内血肿、降低颅内压力，挽救生命，但往往存在创伤大、手术持续时间长、术后并发症多等缺点[1]。小骨窗微创手术具有创口小、安全性高等优势，同时在进行治疗时，可通过CT引导下确定手术部位，精准找到脑出血具体位置，采取准确引流，进而提高治疗效果，利于术后患者恢复[2]。基于此，本研究旨在探讨小骨窗微创手术治疗脑出血患者对其神经功能及血小板计数（PLT）、D-二聚体（D-D）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将淮安市淮阴医院2017年2月至2020年12月期间收治的87例脑出血患者分为两组。对照组44例中男、女患者分别为24、20例；年龄48～69岁，平均（58.62±2.53）岁；脑出血量28～55 mL，平均（44.28±3.47） mL；出血部位：后脑、皮质下、基底节、脑叶、额顶叶出血分别为5、6、20、5、8例。观察组43例中男、女患者分别为24、19例；年龄46～68岁，平均（58.46±2.67）岁；脑出血量30～57 mL，平均（44.89±3.67） mL；出血部位：后脑、皮质下、基底节、脑叶、额顶叶出血分别为4、7、19、6、7例。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[3]中的相关诊断标准者；经CT、MRI等影像学检查确诊为脑出血者；发病至入院时间 ＜ 24 h者；首次发病者等。排除标准：脑干出血和功能紊乱者；长期服用阿司匹林或凝血机制异常者；合并心、肺、肾等严重疾病无法耐受手术者；合并脑血管畸形、脑动脉瘤者等。淮安市淮阴医院医学伦理委员会已批准本研究，患者家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 给予对照组患者大骨瓣开颅术治疗：对患者施以全身麻醉，常规消毒铺巾，在麻醉生效后，根据血肿位置于患者头皮标记处作马蹄形切口，切口长度10～15 cm，铣刀切开颅骨，形成骨瓣，骨瓣大小约8 cm×10 cm，然后在其距离皮层最浅部位的颞上回血肿处切开脑组织，进入到血肿腔后，对其具体血肿部位充分探查，然后进行抽吸，并将血肿清除，采用吸引器完成引流工作，止血操作通过电刀完成，使用氯化钠溶液充分冲洗后，关注其是否存在渗血问题，无异常后，即可完成全面的血肿清理工作，并闭合手术切口。给予观察组患者小骨窗微创手术治疗，术前通过CT检查的方式对患者血肿部位进行确定，然后施以全身麻醉，麻醉生效后，切开皮外血肿标记部位，长度约4 cm，然后建立骨窗，主要是在其颅骨部位进行钻孔，同时建立3 cm×3 cm的骨窗，对患者硬脑膜进行悬吊处理，实施探针穿刺，接着切开脑皮质，直至血肿腔，仔细清除血肿，以电灼的方式进行止血。将血肿壁采用明胶海绵贴贴紧，并常规留置引流管。两组患者均术后定期随访1年。

1.3 观察指标 ①治疗效果：术后3个月患者意识恢复到清醒状态、颅内血肿全部消失，且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[4]降低 ＞ 75%，日常生活活动能力评定量表（ADL）评分[5]升高 ＞ 75%为显效；术后3个月患者意识状态得到良好改善、颅内血肿明显减少，且NIHSS降低50%～75%，ADL评分升高50%～75%为有效；术后3个月患者意识无改善、颅内血肿未减少，NIHSS 评分降低 ＜ 50%，ADL 评分升高 ＜ 50% 为无效[3]。治疗总有效率=显效率+有效率。②临床指标：包括手术时间、术中出血量及术前、术后3个月ADL、NIHSS评分，分别使用ADL、NIHSS评分对患者日常生活能力与神经功能缺损情况进行评定，总分分别为100、42分，分值均与患者日常生活能力、神经缺损情况呈正比。③血常规与凝血功能指标：分别于术前、术后7 d采集两组患者静脉血4 mL，一部分血样采用全自动血液细胞分析仪[深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-7500（B） CS]检测PLT水平；另一部分血样经抗凝处理，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血浆，采用全自动凝血分析仪（希森美康株式会社，型号：CS-5100）检测血浆D-D、APTT、PT水平。④生活质量评分：采用简明健康测量量表（SF-36）[6]评分对两组患者术前、术后1年生活质量水平进行评定，包含生理功能、躯体疼痛、总体健康、精神健康4项，每项评分均为100分，评分与生活质量呈正相关。⑤对比分析两组患者随访期间并发症（肺部感染、颅内感染、颅内再出血、下肢深静脉血栓等）发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件分析处理数据，计数资料、计量资料分别以[例(%)]、(±s)表示，分别采用χ2、t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 术后3个月观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 临床指标 观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组；与术前比，术后3个月两组患者ADL评分均升高，观察组高于对照组；NIHSS评分均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者临床指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。ADL：日常生活活动能力评定量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL)ADL评分(分) NIHSS评分(分)术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 44 187.65±22.41 282.51±23.20 42.70±3.58 67.18±5.92* 35.52±4.10 15.16±2.73*观察组 43 115.46±23.45 150.36±10.48 42.65±3.54 75.24±4.11* 35.48±3.25 10.24±1.98*t值 14.682 34.103 0.065 7.361 0.050 9.604 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血常规与凝血功能指标 与术前比，术后7 d两组患者PLT水平均升高，观察组高于对照组；D-D水平均降低，观察组低于对照组；APTT、PT均缩短，观察组短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血常规与凝血功能指标比较(±s)

表3 两组患者血常规与凝血功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。PLT：血小板计数；D-D：D-二聚体；APTT：活化部分凝血酶时间；PT：凝血酶原时间。

组别 例数 PLT(×109/L) D-D(mg/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 44 103.11±4.28 155.41±30.39* 1.98±0.38 0.72±0.25*观察组 43 103.05±4.22 183.28±30.44* 1.97±0.46 0.51±0.14*t值 0.066 4.298 0.111 4.819 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 APTT(s) PT(s)术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 44 49.53±9.01 39.62±3.65* 14.25±2.14 12.25±0.33*观察组 43 49.20±8.46 34.15±2.24* 14.30±2.07 10.78±0.54*t值 0.176 8.401 0.111 15.360 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 生活质量评分 术后1年两组患者生活质量（生理功能、躯体疼痛、总体健康、精神健康）评分与术前比均升高，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者生活质量评分比较(±s)

表4 两组患者生活质量评分比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 生理功能 躯体疼痛 总体健康 精神健康术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年对照组 44 68.73±5.29 91.49±3.16* 68.51±5.19 91.18±2.19* 68.70±4.83 91.27±3.19* 68.53±4.36 90.59±2.83*观察组 43 68.88±5.44 95.28±3.70* 68.57±5.72 95.60±2.98* 68.73±5.45 95.13±3.52* 68.67±4.52 95.12±3.07*t值 0.130 5.142 0.051 7.896 0.027 5.362 0.147 7.159 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并发症 随访期间对照组患者发生肺部感染3例，颅内感染4例，颅内再出血1例，下肢深静脉血栓2例，并发症总发生率为22.73%（10/44）；观察组患者发生肺部感染1例，颅内感染1例，并发症总发生率为4.65%（2/43），观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 5.976，P＜0.05）。

3 讨论

脑出血是指非外伤性脑实质血管破裂引起的脑实质内出血，常在用力过猛、情绪激动、过度劳累、气候变化等情况下发生，患者可出现剧烈的头痛、呕吐等症状，随后可引发意识障碍、运动障碍等，严重影响患者生活质量与生命安全。大骨瓣开颅血肿清除术是一种较早用于治疗脑出血的手术方式，在直视下手术，血肿清除较为彻底，止血效果确切；同时还能够迅速降低颅内压，并可以根据患者术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压，但手术骨窗大、出血多，对患者造成的创伤重，且手术时间长，患者承受的手术风险较大[7]。

小骨窗微创手术可在直视下彻底清除血肿，止血效果良好，可迅速解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，还可以发现肉眼难以观察的其他合并疾病，如外侧裂海绵状血管瘤，可于显微镜下夹闭、切除，不会伤及主干血管，效果显著，能够进一步降低并发症发生率[8]。另外，小骨窗微创手术所建立的切口较小，能够通过穿刺通道的方式构建手术通道，减轻因手术牵拉对正常脑组织造成的损伤，进而改善患者神经功能，提高日常生活能力与生活质量水平[9]。本研究中，相比于对照组，观察组患者治疗总有效率、ADL评分、生活质量各项评分均升高，手术时间缩短，术中出血量减少，NIHSS评分与并发症总发生率均降低，提示相比于大骨瓣开颅术治疗，小骨窗微创手术治疗脑出血患者，可有效缩短手术时间，减少出血量，改善神经缺损情况，提高日常生活能力，且疗效显著，安全性较高。

脑出血时，大量PLT活化、黏附、聚集，参与到止血与血栓形成过程，从而消耗了大量的血小板，致使PLT明显减少。相关研究表明，患者在脑出血后能引起早期凝血与纤溶系统的异常改变，表现为凝血和纤溶均被激活，随后以继发性纤溶亢进为主，且随着患者出血量的增多与病情的加重，PT、APTT会延长，血浆D-D会升高，因此，脑出血患者早期凝血功能的异常程度可以反映脑出血后脑损伤的严重程度[10]。本研究中，相比于对照组，术后7 d观察组患者PLT水平升高，D-D水平降低，APTT、PT均缩短，提示相比于大骨瓣开颅术治疗，小骨窗微创手术治疗脑出血患者，可有效调节血常规与凝血功能指标，减少出血情况，促进患者病情恢复。分析其原因可能为，小骨窗微创手术在清晰视野下，术中可借助脑压板多角度暴露血肿腔，能够快速入颅清除术区血肿，彻底止血，不仅减少了血肿对脑组织的压迫和血肿周围炎症反应等对脑组织的继发性损害，也避免了再出血情况，从而改善凝血功能的异常情况[11]。

综上，相比于大骨瓣开颅术治疗，小骨窗微创手术治疗脑出血患者，可有效调节血常规与凝血功能指标，缩短手术时间，减少出血量，改善神经缺损情况，提高日常生活能力与生活质量，且安全性较高，值得临床进一步推广应用。