社区个案管理模式对严重精神障碍患者疗效预后影响的研究

严重精神障碍患者包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等，是一组病因未明、治愈率低、复发率和致残率高的疾病，严重影响健康，造成沉重负担及带来安全风险

。有关数据显示：精神疾病在中国负担排名中已超过心脑血管疾病而位居首位。世界卫生组织称：2020年全球近10亿人受精神健康问题影响，急需精神卫生投入。中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年数据显示，我国各类精神障碍患者人数在1亿人以上，重性精神病患人数超过1600万

。2015年中国医师协会精神科医师分会主张精神疾病防治单从临床着手是远远不够的，预防更为重要。社区精神卫生个案管理工作是20世纪50年代发展起来的，已被世界各国证明是一种减少精神疾病发病、预防复发、降低残疾的行之有效的模式

。为了贯彻落实卫生部关于印发《严重精神障碍管理治疗工作规范》(国卫疾控发[2018]13号)的通知以及基本公共卫生服务改革的精神，减少公共安全和他人人身安全危害发生，减低精神残疾率，开展全新的管理治疗康复模式已在较多地区探索中发展。目前我国对社区严重精神障碍患者实施个案管理模式仍处于未成熟阶段，本研究向患者提供香港个案管理先进模式，探索对治疗康复效果干预的影响，为多系统治疗预防标准提供新的指引，进一步为政府相关部门管理决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年6月1日～2019年5月31 日居住在深圳市龙岗区的172例严重精神障碍患者为研究对象。入组标准：符合疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(International Classification of Diseases，ICD，简称为“国际疾病分类第十次修订本”(ICD-10)中六大严重精神障碍患者诊断标准；符合《ICD-10精神与行为障碍分类》，病程≥3年；危险性评估≥3级(参考《严重精神障碍管理治疗工作规范》<国卫疾控发[2018]13号>规定的评分标准)；性别不限；接受社区个案管理模式和康复训练安排；均有监护人监护。排除标准：严重的器质性疾病；精神活性物质依赖者；中重度以上精神发育迟滞。符合入组标准且不符合排除标准共172例。病程均≥3年；疾病类型：精神分裂症113例，双相情感障碍伴精神病性症状35例，精神发育迟滞伴精神障碍6例，偏执性精神障碍7例，分裂情感性精神障碍11例,均患有精神病性症状。按照随机数字表法则，将上述患者随机分为个案管理组及公共卫生组，每组各86例。所有研究对象及监护人均要签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

1.2 方法 个案管理组给予社区个案管理服务，公共卫生组给予基本社区服务。入组患者根据病种和症状给予长期药物治疗、药物管理和社区随访指导，药物有：奥氮平、利培酮、氯氮平、阿立哌唑、丙戊酸钠、托吡酯、卡马西平等。①社区个案管理服务包括医疗项目和康复项目。医疗项目包括治疗方案、服药日常精细管理、依从性和药物不良反应、危险性管控、协助应急转诊等；康复项目包括日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施建议等；具体方法为由专业精神科医生协同香港个案管理督导团队与患者共同制定治疗与康复计划，注重合作交流与个性化需求，营造良好的家庭环境和患者支持系统让患者复元发展。具体方法如下：建立和谐的医患关系，取得病人及家属的充分信任；定期面访和电话访谈，了解病情和风险等动态信息；在日常生活、情绪管理、社会交际等方面初步提出建议，后期跟进交流并制定相关康复计划；协助管理药物，督促养成良好的服药习惯；提供紧急住院和康复转介服务；鼓励患者实现自己在人际交往、社会适应、生活技能、职业技能等方面的具体需求，充分利用现有资源，协助建立学习与训练计划；同时为家属提供心理疏导、情绪宣泄、压力释放及照顾技巧服务。②公共卫生服务为根据工作规范提供基础的公共卫生服务，包括定期访视患者病情及风险信息，给予服药指导，根据病情分类开展管控和处置，对家属开展家庭护理训练和精神康复健康宣教等。

三是翻译中的误译。由于思维方式、价值观的差异，有的句子若直译易产生误会。如友人请你帮忙，你回答“我尽量”，这在汉语中带有委婉拒绝的意味，若直译为I will do my best会让对方理解成此事“成功”几率高，完全扭曲愿意。

1.3 评定标准 对2组均实施为期1年的服务干预，于干预第3个月、6个月、12个月时间节点对2组病人进行效果评价，观察精神症状、自杀和肇事肇祸风险及社会功能的数值变化。①采用阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome,PANSS)对评定患者精神症状的严重程度，总分33～231分，评分越高，病情越重。②采用社会功能缺陷筛选量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)从病人的职业、工作、婚姻状况、父母情况、社会性退缩情况、社会活动能力、对外界事物兴趣及关心情况对病人进行社会功能缺陷评分，总分0～20分，评分越高，则社会功能缺陷越严重。③采用自杀和肇事肇祸风险评估表评定患者自杀风险和肇事肇祸危险性情况，自杀风险评估表总分0～33分，肇事肇祸危险性评估表0～5分，评分越高，危险性越高。根据ICD-10中关于病人相应精神疾病的诊断标准判断病情复发情况。

严重精神障碍患者社区个案管理(香港模式)不同于传统个案管理方法

，是以个案为中心，通过运用优势视角、复元模式等，挖掘患者的潜能以及整合多方资源为患者提供个性化、专业化、多元化的社区康复服务，通过多种交流和选择治疗条件协助患者建立社会支持网络，恢复和提升社会功能，是一个充分合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价，以满足患者的健康需求，达到高质量的社区服务进而起到预防病情复发的目的，其在香港实施取得的成绩斐然。有研究提出精神分裂症患者社会支持与自我效能密切相关

,提高社会支持和增强自我效能,将成为患者回归社会的一个重要参考。而以优势为视角和复元理念为导向是精神康复的两个重要管理模式

，在改善自我效能、生活质量及服药依从性等方面的效果明显优于普通社区管理服务。

2 结果

2.4 2组肇事肇祸风险评分比较 2组在3、6、12个月时间点的肇事肇祸评分均低于干预开始前，且随时间增加逐渐降低(

<0.05)。个案干预组的自杀风险评分在6个月和12个月各时间点明显低于公共卫生组同期(

<0.05)。见表5。

2.2 2组SDSS评分比较 2组在干预3、6、12个月各时间点的社会功能评分均低于干预前，且随时间增加逐渐降低(

<0.05)。个案干预组的SDSS评分在6个月和12个月时间点明显低于公共卫生组同期(

<0.05)。见表3。

考虑到过渡季节及冬季极寒天气情况下，系统的切换运行及匹配性，冷冻站共设4台冷水机组，其中750RT（约2638kW）离心式冷水机组3台，450RT（约1582kW）螺杆式冷水机组1台，工艺冷冻水平时使用1台，空调用冷冻水平时使用2台，剩余1台螺杆机，根据具体运行工况进行切换。

严重精神障碍患者主要表现为感知异常、行为紊乱、思维和情感障碍等精神症状，治愈率低，而复发率和致残率高，使生活能力和社会功能等遭受严重损害，也造成较大的社会负担

。经济迅速发展，生活节奏加快，社会压力骤增等原因，导致精神障碍患者人数逐年上升

。单纯药物治疗满足不了精神障碍患者的需求，近年社区康复和护理模式越来越受到关注，社区个案管理就是借助社区、社会、家庭的力量，为那些有多种需求却无法有效利用到社会资源的患者提供一种新的社会福利援助。个案管理最早起源于20世纪70年代，为美国政府抵制医疗费用上涨而推出的高效利用卫生资源的管理方式，目前在很多国家领域都取得较好效果

。国内起步较晚，但近些年重视速度加快，已经在多个城市被采纳进精神障碍患者的预防管理中，获得医生、护士、患者及家属的认可。

2.1 2组PANSS评分比较 2组在干预3、6、12个月各时间点的PANSS评分均低于干预前，且随时间增加逐渐降低(

<0.05)。个案干预组的PANSS评分在6个月和12个月时间点明显低于公共卫生组同期(

<0.05)。见表2。

3 讨论

2.3 2组自杀风险评估评分比较 2组在3、6、12个月时间点的自杀评分均低于干预前，且随时间增加逐渐降低，但差异无统计学意义。个案干预组的自杀风险评分在3、6和12个月各时间点明显低于公共卫生组同期，但差异无统计学意义。见表4。

在社会经济不断发展的进程中，企业面临一次又一次的改革，只有不断的进行改革和创新，才能完成一次次的转型升级，永葆发展的生命力。在这个过程中，企业党建工作起到重要的作用和意义，它是企业软实力建设不可缺少的重要因素，也是企业市场竞争中的后备力量。因此，在新形势下，企业只有不断加强党建工作的建设，全面落实各项基层工作，才能够使企业各项事业发展顺利进行。尤其是要注重企业基层的党建政工工作的建设，在工作中始终要将创新与发展放在第一位，这是企业发展的基础，也是政工工作的必然要求。

越来越多临床及预防研究显示：个案管理模式有助于严重精神障碍患者的症状控制、提高服药依从性、减少药物副作用和医疗支出、降低住院率和家庭负担、社会功能改善

。有研究显示：社区个案管理改善了严重精神障碍患者的生活质量，提高了他们对刑法司法的认识，进一步减少了肇事肇祸等危害公共安全的事件发生

，这有利于引导患者行为向稳定状态转变，亦可以促进心理成熟

。本研究结果显示:干预组在6个月和12个月节点的PANSS、SDSS、肇事肇祸评分明显低于对照组，差异有统计学意义，说明社区个案管理(香港模式)对改善严重精神障碍患者症状、社会功能和行为控制，明显优于基本公共卫生服务。另外有研究显示个案模式的建立有益于社会和经济效益，对社会稳定的长远发展大为有益

。有观察性研究显示，个案管理可有效提升物质依赖性精神障碍患者的社会功能,可涉及到人文关怀的领域

。这对严重精神障碍患者的全面康复、回归社会等方面影响巨大。

GPS辅助空中三角测量是指利用机载GPS接收机与地面基准站的GPS接收机同时、快速、连续地记录相同的GPS卫星信号，通过定位技术的离线数据后处理获取摄像机曝光时刻摄站的高精度三维坐标，将其作为区域网平差的附加非摄影测量观测值，以空中控制取代(或减少)地面控制；采用统一的数学模型和算法，确定点位并对其质量进行评定。

综上所述，社区个案管理(香港)模式能够使患者得到持续延伸性的支持和帮助，让患者获得更多疾病康复相关的知识和信息，同时为患者提供各种社会资源和能量等无限接近“全人”服务：使个案本身体力、智力、才能、志趣和道德品质的多方面的充分的、统一的发展，最终提高患者的生活质量，降低住院率，以达到节约医疗资源成效。与国外相比，目前我国所进行的系统化、程序化的个案管理研究较少，学术交流及专科领域较窄，将个案管理的成效如何高效地用于基本公共卫生服务还处于摸索阶段。因此，进一步扩展研究领域，深入探索并推广适合我国国情的个案管理模式成为必要。

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