晚期肿瘤患者心理弹性与应对方式、社会支持的相关性研究

王站颖，杨 红，国仁秀，侯晓婷，张亚茹，陆宇晗

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 北京市100142)

随着人口增长和老龄化的加剧，癌症已经成为严重威胁大众健康的重大疾病之一。国家癌症中心发布的全国统计数据显示，2018年我国约有428万新发癌症病例，约占全球的1/3[1]。由于筛查意识缺乏等因素的存在，其中2/3以上患者确诊时为晚期，晚期肿瘤患者群体庞大[2]。心理弹性是指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时，能积极调整、良好适应、恢复和改变的一种特质和技能[3-4]。在生物-心理-社会医学模式下，高水平的心理弹性在疾病治疗中显得尤为重要。良好的医学应对方式及社会支持给予晚期肿瘤患者心理、精神上的支持，从而促进其勇敢地面对疾病、延长生存时间并提高生活质量。有研究显示，医学应对方式、社会支持对肿瘤患者心理弹性有直接影响[5-6]。因此，本研究旨在进一步探讨晚期肿瘤患者心理弹性与医学应对方式、社会支持的相关性，为提高晚期肿瘤患者心理弹性水平、心理健康水平和生存质量提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，选取2020年7月1日～2020年9月1日治疗的晚期肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①经临床和病理诊断确定为恶性肿瘤的住院患者；②思维清晰，能够正常沟通、准确理解调查内容者；③年龄≥18周岁；④知情同意，且自愿参与并能配合完成调查者。排除标准：①合并其他严重威胁生命的疾病者。本研究已经过医院医学伦理委员会批准(批件号：2020KT19)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料 采用自设问卷对受调查晚期肿瘤患者年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业、宗教信仰、家庭收入、有无子女、医疗费用支付方式、对疾病是否了解、自理程度等进行资料收集。

1.2.2 心理弹性 采用由Connor等[7]2003年研制的心理弹性量表(CD-RISC)，该量表包括坚韧、自强、乐观共3个维度,25个条目，广泛用于心理弹性水平的自评。本量表采用Likert 5级评分法，满分为100分，得分越高表示患者心理弹性越好。本量表内部一致性为0.89，重测信度0.87。中文版CD-RISC在我国人群中表现为坚韧、自强、乐观3个因素，适用于各种人群。本研究中内部一致性系数Cronbach′s α为0.90[8]。

1.2.3 应对方式 采用Feifel编制的医学应对量表(MCMQ)调查应对方式，在国内已应用于肿瘤、慢性肝炎患者中[9]。沈晓红等[10]对该量表进行了中文版翻译，并进行信效度分析，共有20个条目，包括面对策略(8个条目)、回避策略(7个条目)和屈服策略(5个条目)3个维度。每个条目采用1～4分计分法(其中反向计分条目为第 1、4、9等8个条目)。按照各维度分别计算总分，分数越高表示越常使用该项应对策略。

1.2.4 社会支持 采用肖水源[11]设计的社会支持量表对患者的社会支持情况进行调查。量表有10个条目，包括客观支持(3条)、主观支持(4条)和支持利用度(3条)3个维度，量表采用4点评价法，设计合理，其内部一致性系数为0.81，重测信度0.92，具有可靠的信效度。

1.3 调查方法 由调查者对患者进行问卷测评，采用统一指导语发放问卷，由患者自行填写，若不便写字或不识字，则由调查者口述问题及各条目选项，并根据患者回答代为填写。本次调查共发放267份问卷，回收257份，剔除无效问卷13份，有效问卷244份，有效率为91.4%。

2 结果

2.1 本组晚期肿瘤患者一般资料 本组患者男151例(61.9%)、女93例(38.1%)，年龄：30～49岁79例(32.4%)、50～69岁137例(56.2%)、≥70岁8例(10.4%)；受教育程度：高中及以上178例(72.9%)，其他46例(27.1%)；有无宗教信仰：有15例(6.1%)，无229例(93.9%)；职业状态：在职83例(34.0%)，退休99例(40.6%)。无业62例(25.4%)；婚姻状况：未婚17例(7.0%)，已婚214例(87.7%)，离异8例(3.3%)，丧偶5例(2.0%)；自理程度：正常165例(67.6%)，生活基本自理58例(23.8%)，生活需要帮助14例(5.7%)，生活依赖明显4例(1.6%)，生活完全依赖3例(1.3%)；对疾病诊断及病情是否了解：不了解8例(3.3%)，部分了解78例(32.0%)，了解158例(64.7%)；家庭月收入：<3000元59例(24.2%)，3000～6000元77例(31.5%)，6001～10000元50例(20.5%)，>10000元58例(23.8%)；医疗费用支付方式：自费17例(7.0%)，新农合34例(13.9%)，城镇居民社保59例(24.2%)，公费/职工医保132例(54.1%)，其他2例(0.8%)。

2.2 本组患者CD-RISC、MCMQ、社会支持评分情况 见表1。

表1 本组患者CD-RISC、MCMQ、社会支持评分情况

2.3 本组患者心理弹性与医学应对方式、社会支持相关性分析 见表2。

表2 本组患者心理弹性与医学应对方式、社会支持相关性分析(r值)

2.4 影响晚期肿瘤患者心理弹性的因素分析 对晚期肿瘤患者进行单因素方差分析，不同对疾病了解程度患者之间心理弹性总分比较差异显著(P<0.05)。不同年龄、性别、教育程度、婚姻状况、职业、宗教信仰、家庭收入、有无子女、医疗费用支付方式、自理程度患者之间心理弹性总分比较无统计学差异(P>0.05)。将心理弹性总分作为因变量，对疾病诊断及病情是否了解作为控制变量，将医学应对方式量表面对、回避、屈服维度及社会支持量表主观支持、客观支持、支持利用度作为自变量进行多元线性回归分析，医学应对方式中回避维度和屈服维度进入回归方程，共解释变异变量的22.7%(F=17.558，P<0.001)。见表3。

表3 晚期肿瘤患者心理弹性的多因素分析

3 讨论

3.1 晚期肿瘤患者心理弹性处于较高水平 本研究结果显示，晚期肿瘤患者CD-RISC总分为(71.23±13.64)分，处于较高水平，与我国普通成人的心理水平(70.00±13.00)分[12]基本一致，高于吴逢清等[13]对肿瘤化疗患者的调查结果(59.00±15.00)分，3个维度得分均有较大差异。本研究中坚韧维度得分(36.45±7.70)分，自强维度(24.35±4.72)分，乐观维度(10.43±2.94)分。从3个维度条目均分可知，晚期肿瘤患者心理弹性以自强维度为主导，并呈自强性>坚韧性>乐观性的趋势，与马娟等[14]研究所示结果(乐观性>力量性>坚韧性的趋势)有所不同。本研究调查正处于疫情缓解时，但医院疫情防控工作要求并未放松，实行限制陪床、禁止探视制度，开通线上复诊等措施，晚期肿瘤患者无形中调动其内在潜力，展现出自强的精神；应对突发事件保持一种向上的精神，坚信不断付出努力可以成功战胜困难，这种自强的精神不断内化，给晚期肿瘤患者带来正向影响。虽然面对恶性肿瘤及治疗带来不良反应，恶性肿瘤患者积极调节自我，保持应对困难与挑战的态度，相比之前研究者对癌症患者的调查，心理弹性水平呈较高水平。

3.2 医学应对方式中回避、屈服维度是晚期肿瘤患者心理弹性的预测因子 Spearman相关性分析结果显示，面对维度、回避维度与心理弹性呈正相关，屈服维度与心理弹性呈负相关(见表2)。经多元线性回归分析，对疾病诊断及病情是否了解为控制变量的情况下，医学应对方式中回避、屈服成功进入回归方程，是心理弹性的预测因子(见表3)，提示晚期肿瘤患者的心理弹性水平与回避、屈服有关。采取回避方式患者的心理弹性水平较高，采取屈服应对方式的患者心理弹性水平较低，与杨碧堃等[15]对单一病种肺癌手术患者心理弹性的研究结果一致。由于晚期肿瘤疾病本身的特殊原因，回避成为晚期肿瘤患者的有效应对方式，通过与亲友聊天转移话题，看电影、电视等方式分散注意力，在某种程度上可有效分散对肿瘤的恐惧，减轻负性情绪的发生。屈服应对方式属于消极应对策略，采用该种方式的晚期肿瘤患者对疾病的恢复未抱任何希望，以一种无力感应对疾病，不利于与医护配合完成治疗，不愿与家属沟通疾病及后续相关事宜。采取屈服应对方式会对患者产生不利的影响，一方面体现了患者心理负担重，另一方面可能会加重病情。因此，对疾病诊断及病情是否了解是心理弹性的保护因素，作为医护人员在关注采用屈服应付方式患者时，与其沟通疾病相关知识，帮助其了解疾病情况；对有意隐瞒疾病实情者，要与家属做好沟通工作，从而切实改变患者的应对方式，保持积极应对疾病的希望，提高治疗依从性。

3.3 晚期肿瘤患者心理弹性与社会支持正相关 本研究结果显示，晚期肿瘤患者社会支持总分及各维度均与心理弹性呈正相关(见表2)，表明良好的社会支持可提高晚期肿瘤患者的心理弹性，与刘春花[16]研究结果相似。社会支持包括家庭、家属、朋友、同事、伙伴、社团等个人或组织所给予的物质和精神帮助和支援[17]。晚期肿瘤患者在与他人的互动中，维持自己所扮演的社会角色，感受来自他人的关心和支持，从而在疾病状态下仍能够保持与社会的密切度。面对恶性肿瘤这一创伤事件，良好的社会支持可促进患者身心健康的恢复。有研究结果证实，患者多获得的社会支持有助于缓解焦虑、抑郁悲伤等负性情绪，提高面对困难和处理问题的方式方法[18-19]。本研究中主观社会支持及对支持的利用度与心理弹性的相关度较高(P<0.001)，提示医护工作者及主要照顾者通过提高主观社会支持度，加强与家庭成员、亲友、邻居的关联度，改善患者社会支持情况。需要关注的是，本研究中社会支持、医学应对方式均与晚期肿瘤患者心理弹性有关，但社会支持并未纳入晚期肿瘤患者心理弹性的回归方程。有研究结果显示，主观支持、支持利用度不仅直接影响恶性肿瘤患者照顾者心理弹性，还可通过积极、消极应对方式间接影响心理弹性[20]。另一项研究证实,医学应对方式在宫颈癌术后放疗患者希望水平和心理弹性中存在部分中介效应。基于以上研究结果，本研究中是否存在应对方式在晚期肿瘤患者社会支持与心理弹性的完全中介效应有待进一步深入研究。

晚期肿瘤患者心理弹性与社会支持呈正相关，与医学应对方式中的面对和回避维度呈正相关，与屈服应对方式呈负相关。在应对方式中，回避和屈服是晚期肿瘤患者心理弹性的预测因子。因此，重视晚期肿瘤患者医学应对方式、社会支持对心理弹性的影响，维护其心理健康，指导其采用正确的应对方式，积极面对病痛，减轻负性情绪，多方面提供社会支持，对提高心理弹性水平具有重要意义。