血栓弹力图对复发性流产凝血功能的临床价值

孙 岩，王宇飞，朱潇一，王晓宁，刘 冰

(吉林大学第一医院 输血科，吉林 长春130021)

自然流产(SA)是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次SA的风险约为10%，复发性流产(RSA)的发生率为 1%-5%，RSA 的复发风险随着流产次数的增加而上升[1-2]，近年来受到持续关注[1-8]。RSA发病原因复杂[9]，其中凝血失衡引起高凝是核心，所以及时发现患者高凝是关键。血栓弹力图(TEG)是以全血为检测样本，以细胞学为基础的凝血检测模式，能够完整监测从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程，具有全血检测、用血量少、操作简便、测定时间短等优势，可对凝血和纤溶系统进行动态监测。本研究旨在观察TEG对于RSA凝血功能的临床检测价值，比较TEG各个参数对于RSA的意义，期望能对临床治疗提供更多的凝血信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年12月份吉林大学第一医院生殖中心门诊就诊的51 例明确确诊为RSA的未孕患者为研究对象，并选取同期75例正常未孕患者作为对照组，并记录血常规、生化等实验室检测结果。研究对象排除高血压、心脏病、肝肾疾病、血栓史及出血性疾病史，且采集标本前 1 周内均未使用影响凝血功能检测的药物(如阿司匹林、强的松和低分子肝素等)。

1.2 样本采集及检测

空腹静脉采血2 ml，注入含有浓度为3.2%的枸橼酸钠抗凝管中进行抗凝处理，采血后2 h内应用 TEG 分析仪(Haemonetics，HAS-100) 完成检测，得到 TEG 各项主要参数。

1.3 血栓弹力图检测方法及主要参数

将全血样本加入TEG恒温槽中的样品杯后，按仪器操作要求将普通杯正确安装，吸取 0.2 M CaCl220 μl 注入普通杯中，取患者枸橼酸抗凝血1 ml 加入高岭土杯，充分混匀后，取340 μl 注入普通杯，开始检测。观察 CK 检测参数，LY30 值确定后终止检测，分析检测结果。

R 值，代表凝血时间，从血标本开始检测到血凝块开始形成所需的时间，正常值为 5-10 min。患者血液中凝血因子缺乏或有肝素等抗凝剂时 R 值延长，患者血液为高凝状态时 R值缩短;K值，代表血凝块形成时间，指从凝血开始至 TEG 描记图振幅达 20 mm 所需时间;Angle 角，指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，K 值和 Angle 角主要反映纤维蛋白原功能;MA值，代表最大振幅，指描记图上的最大振幅大强度，血小板数量或质量异常均会影响MA 值;LY30是指在MA值确定后的30 min内血凝块溶解所占比例(%)，该值反映MA确定后30 min内血凝块的纤溶活性。LY30增大提示纤溶亢进。参数意义及正常范围见表1。

表1 TEG主要参数意义及正常范围

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般资料比较

RSA组入组患者年龄30.9±4.07岁，对照组32.9±3.85岁，血常规和生化主要指标也没有统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 患者一般资料

2.2 患者常规凝血结果

患者凝血常规检测结果显示RSA组和对照组比较P>0.05提示无显著统计学差异，见表3。

表3 患者凝血常规检测结果

2.3 患者TEG结果

患者TEG结果显示RSA组Angle和MA均高于对照组，P<0.05提示具有统计学差异，其他参数P>0.05未见显著统计学差异，见表4。但是与对照组相比，RSA组R有缩短趋势，无统计学差异，且RSA组中有21例患者R<5 min，占RSA组41.2%;而对照组有20例患者R<5 min，占对照组26.7%。

表4 患者TEG结果

3 讨论

2003年Rai等研究，与没有流产史的经产妇相比，494例有流产史的未怀孕女性TEG结果高凝，尤其是参数MA升高，提示有流产史的未怀孕女性MA >64 mm流产风险增加，敏感性68%、特异性82%[10]。TEG是识别有反复流产史女性血栓前状态的有用工具，与正常经产妇相比，习惯性流产患者MA显著增大[11]。2017年中国医科大学附属盛京医院应用TEG观察不同流产次数的RSA患者凝血功能的变化趋势，结果发现凝血功能与流产次数相关，多次RSA(流产次数≥4次)可使 TEG MA 明显增大，体现血小板聚集功能增强[12]。Flood等在2010年研究报道发现不明原因的RSA患者血小板聚集功能增强，通过血小板聚集实验证实主要是花生四烯酸通路反应显著增加，而这一点也为阿司匹林治疗提供了理论依据[13]。2019年我国一项关于TEG联合AT-III和D-二聚体预测复发性流产的价值的研究，发现AT-III、TEG 和D-二聚体高凝与流产相关，均可作为筛选高凝的有效工具，且三者联合应用会更增加RSA预测价值[14]。因此，2016年和2020年我国复发性流产专家共识都推荐有条件时可采用TEG筛选RSA高凝患者，2021年《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》还推荐可应用TEG检测RSA患者抗凝和抗血小板药物疗效。

综上所述，RSA患者高凝是多种因素参与其中，是促凝、抗凝和纤溶系统共同作用的结果。国内外相关报道肯定了TEG在RSA高凝检测方面的临床价值，结果集中在MA增加。TEG也被推荐用于疗效评价。到目前为止，尚没有凝血因子等促凝系统在RSA方面的TEG相关研究。TEG是全血凝血功能检测，可以综合评估凝血异常各因素作用后的凝血状态，对于尽早发现、筛选高凝具有积极意义。本研究结果也表明，RSA 患者的血栓弹力图 MA值升高，提示RSA患者未孕时血小板功能增强，处于血栓前状态，为进一步治疗提供的凝血的可靠信息，对早期治疗具有重要临床意义。