镜下与开放手术治疗老年复发性肩关节前脱位

吕 青，柴 晟，曾伟清，伍业雄，蒋荣刚，唐刚健*

（1.桂林市中医医院关节与运动医学科，广西桂林 541002；2.桂林市全州县中医院骨科，广西桂林 541500）

复发性创伤性肩关节前脱位多由外界暴力所致，同时伴随自身肩关节结构的缺陷，导致治疗后复发。近年来研究发现，该病在老年人群中发病率逐渐增加，随着年龄的增大，肩袖损伤也逐渐增多，并且肩袖损伤会在发生创伤性肩关节脱位时加重[1]。目前国内外对于该病的治疗方案有着不同的意见[2～4]，部分学者趋向于手术治疗，部分学者更愿意选择保守治疗。近几年临床实际采用较多的仍是手术治疗[3]，可以通过手术改善患者的疼痛及肩关节功能，随着微创外科的不断发展，对于该病的手术治疗也逐渐从开放式转变为微创手术。目前最新的缝线桥技术备受关注，该手术方式能够做到足印区的完全覆盖，还能使得肩袖止点逐步愈合[5]。本研究旨在探究关节镜下手术治疗老年复发性创伤性肩关节前脱位合并肩袖损伤的疗效及后期功能的恢复情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月—2019年4月手术治疗的老年创伤性复发性肩关节前脱位88例患者的临床资料，男35例，女53例，平均年龄（65.21±5.64）岁。依据术前医患沟通结果，22例采用镜下修复手术，66例采用传统开放性修复手术。两组年龄、性别、初次损伤至手术时间、BMI和侧别的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者采用全身吸入性麻醉，体位选取沙滩椅位。

镜下组：建立关节镜入口，置入关节镜，关节镜评估Bankart损伤与肩袖损伤情况。清创后于关节盂前下关节缘置入带线锚钉，修复Bankart损伤。破裂肩袖清创，暴露出新鲜骨床，置入内、外排锚钉，缝线桥技术将肩袖破损处缝合于骨床边缘，将其紧压于肱骨大结节上，手术结束[8，9]。

开放组：自喙突外侧2 cm至腋前线行切口，于三角肌与胸大肌间隙分离，暴露肩胛下肌肌腱，在远端横向切开肩胛下肌，分离暴露关节囊，显露关节盂，评估Bankart损伤程度。于关节盂前下方沿关节软骨边缘置入3枚带线锚钉，修复修复剥脱盂唇与关节囊。向上探查肩袖，采用带线锚钉修复肩袖破裂。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、Neer和Constant-Murley评分评价临床效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤。两组患者围手术期资料见表1。镜下组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均显著优于开放组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组围手术期资料（±s）与比较

表1 两组围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）术后引流量（m l）住院时间（d）镜下组（n=2 2）8 4.6 7±8.1 8 1.5 8±0.4 3 9 7.5 8±8.0 5 1 8 5.7 9±9.4 3 1 2.2 8±3.5 9开放组（n=6 6）1 1 9.7 5±7.5 7 3.1 4±1.0 6 1 3 2.3 7±1 0.2 5 2 6 9.0 9±1 1.1 3 1 7.1 4±4.2 8 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。随访期间，均无再次脱位。两组随访资料见表2。镜下组恢复完全负重活动时间显著早于开放组（P＜0.05）。随术后时间推移，两组患者 VAS评分均显著下降（P＜0.05），而 Neer和Constant-Murley评分均显著增加（P＜0.05）。术后1个月，两组间VAS、Neer和Constant-Murley评分的差异无统计学意义（P＞0.05），但是，术后6个月和末次随访时，镜下组VAS、Neer和Constant-Murley评分均显著优于开放组（P＜0.05）。镜下组典型病例影像见图1。

表2 两组随访结果（±s）与比较

表2 两组随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重时间（d）VAS评分（分）Neer评分 （°）Constant-Murley评分（分）术后1个月术后6个月末次随访P值术后1个月术后6个月末次随访P值术后1个月术后6个月末次随访P值0.153＜0.001＜0.001镜下组（n=22）25.56±3.57 8.26±2.25 4.38±1.27 2.53±0.97＜0.001 53.43±2.39 69.93±3.17 85.62±3.72＜0.001 57.24±3.89 72.46±4.89 87.48±5.42＜0.001开放组（n=66）34.67±4.68 8.32±1.65 6.57±1.08 4.76±1.59＜0.001 54.09±2.46 60.34±3.20 71.38±3.08＜0.001 56.48±3.26 65.75±4.14 72.68±5.19＜0.001 P值＜0.001 0.164＜0.001＜0.001 0.209＜0.001＜0.001

图1 患者，男，71岁，1年前因摔倒致左肩关节前脱位后行手法复位，反复左肩疼痛，行全关节镜下Bankart修复、肩袖缝线桥修复 1a:术前CT示左肩骨性Bankart损伤并肩袖损伤 1b,1c:术前MRI示左肩骨性Bankart损伤并肩袖损伤 1d:末次随访时正位X线片示盂肱关节对合部位契合 1e:末次随访时冠状面CT示盂肱关节对合良好 1f:末次随访时横断面CT示盂肱关节对合良好，锚钉位置良好

3 讨论

青年人复发性创伤性肩关节脱位临床常见，肩关节脱位后行复位后再次出现脱位，通常情况下患者会在某一个固定姿势情况下发生。主要以Bankart损伤多见，对于该病的治疗首选仍是手术治疗[11]。而老年人发生损伤后，多同时表现Bankart损伤和肩袖破裂。老年人关节囊变性，肩袖的损伤是常见软组织异常，可加重肩关节不稳。此外，导致肩关节不稳的骨性结构异常主要源于发育性和外伤性因素，包括肩胛盂前倾角减小、肱骨头后倾角降低、肩胛盂发育不全等。外伤导致的骨性Bankart损伤、肱骨头凹陷性骨折等是导致创伤性复发性肩关节脱位的重要机制[14]。

本次研究对比两种手术方式术后患者恢复情况，结果表明：镜下组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间等指标明优于开放组，术后6个月和末次随访时，镜下组功能恢复亦明显优于开放组。因此，关节镜术式具有较好的安全性。分析原因在于关节镜下缝线桥技术能够减少手术创伤，可增加愈合面积、促进人体腱骨愈合，患者可早期行康复训练，疼 痛情况明显好转。

关节镜下缝线桥技术在生物力学方面较其他类型手术修复能力更强，使得肩袖固定强度进一步加大，有利于患者康复。镜下组恢复完全负重活动时间显著早于开放组。此外，本缝合技术使盂唇高度进一步恢复，有利于重建整个肩关节的稳定性，故在术后发生再次脱位的概率大大降低[14]。

综上所述，关节镜下缝线桥技术治疗老年复发性创伤性肩关节前脱位合并肩袖损伤，能够有效恢复患者肩关节的活动度，明显缓解肩关节疼痛，且中长期再发脱位的概率较低，具有较高的临床应用价值。