老年人急性上消化道出血发病因素及治疗进展

摘要：急性上消化道出血属于临床常见的急腹症，主要是指屈氏韧带以上的消化器官病变而引起的消化道急性出血。随着我国生活饮食结构和人们习惯的改变，该病的发病率逐年攀升，而病死率约为8%，且高发于老年人群。该病的发病机制复杂，多与消化道溃疡、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血等因素有密切联系，若不及时治疗则容易危及患者生命安全。不同的发病因素治疗方法不同，文章主要针对老年急性上消化道出血发病因素进行总结，并指出相关治疗方案和效果，作如下综述。

关键词：老年;急性上消化道出血;发病因素;治疗

【中图分类号】  R573.2【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--02

前言

急性上消化道出血会引起老年患者黑便、呕血、消化不良等，但症状并不显著，容易被患者忽略[1]。该病可分为静脉曲张性疾病和非静脉曲张性疾病，其中非静脉曲张性疾病最为常见，发病率为80%以上，多由胃十二指肠糜烂、消化性溃疡等因素引起[2]。急性上消化道出血的发病率会随着患者的年龄增长和提升，加上老年患者多伴有基础病，更而加重病症[3]。因此，针对老年急性上消化道出血患者，临床必须及时明确该病的发病因素，予以针对性治疗，才能保证疗效，改善患者的預后[4]。文本重点分析老年人急性上消化道出血的非静脉曲张性疾病以及静脉曲张性疾病发病因素，总结相关治疗新策略，为疾病治疗提供更多参考依据。

一、老年人急性上消化道出血的非静脉曲张性疾病发病因素以及治疗研究

（1）消化道溃疡

消化道溃疡主要是指十二指肠溃疡以及胃溃疡，均属于消化系统常见多发病，高发于中老年人群，临床症状主要包括恶心、反酸、周期性上腹痛等，若不重视可诱发肠梗阻、穿孔、大出血等并发症，危害患者的身体健康[5-7]。引起消化道溃疡的因素主要为胃蛋白酶与胃酸之间的作用关系、胃酸异常分泌、幽门螺杆菌感染、胃粘膜保护屏障弱化等，这一些列因素都会加速胃酸分泌，提升胃蛋白酶生物活性，最终损伤黏膜，导致凝血功能障碍，诱发急性上消化道出血[8]。上述致病因素中，最常见的为幽门螺杆菌感染，滥用药物、情志不畅、饮食不节、过度疲劳者更容易出现幽门螺杆菌感染。对于老年患者而言，其多伴随基础性疾病，常服用抗凝药物、抗血小板药物或者非甾体抗炎药，进而更容易诱发溃疡、幽门螺杆菌感染、胃粘膜损伤[9]。临床多采用根除幽门螺杆菌、抑酸、保护胃粘膜等方法缓解病情，常见方案包括序贯疗法、三联或者四联疗法等，使用药物则有抑酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。碳酸镁、铝复方抑制剂、碳酸钙等是常见的抑酸药物，均能保护胃黏膜不受损伤;尼扎替丁、罗沙替丁及雷尼替丁等是常见的H2受体拮抗剂，均能抑制胃酸过度分泌，对组胺、H2受体结合起到良好拮抗、阻断作用。上述两种药物存在一定的缺点，临床更青睐于使用质子泵抑制剂抑制胃酸、杀灭幽门螺杆菌，提升治疗老年消化道溃疡的效果。同时，质子泵抑制剂还可以直接中和胃酸，降低患者体内的胃蛋白酶生物活性，有利于溃疡愈合率的提升[10]。但是西药治疗存在一定的副作用，而且会增加老年患者的耐药性与疾病复发率，促使患者病情越发恶化，并不利于疾病的完全痊愈。此外，老年患者长期服用质子泵抑制剂还会增加胃部细菌数量，提升亚硝酸盐水平，增加致癌风险。现阶段，中西医结合疗法已经逐渐在临床广泛应用，多种中医特色疗法能促使溃疡快速愈合，减少出血发生。相关研究指出[11]，中医认为消化溃疡属于“胃脘痛”、“痞满”等范畴，与外邪入侵、情志失调、内伤饮食、气机郁滞、脾胃虚弱等有一定关系，治疗该病应主张益气调中、健脾和胃等，香砂六君子汤能够健脾和胃、行气止痛、降逆止呕、化湿和胃、健脾消食等，结合克拉霉素缓释片、奥美拉唑肠溶片等西药治疗，可起到标本兼治、提升疗效的作用;该学者还指出，中药汤方中的白术能抗菌、抗应激性溃疡，党参能修复胃黏膜损伤，茯苓中的多糖类物质能抗肿瘤，陈皮促消化、抗炎，法半夏能减少胃酸过度分泌，修复损伤黏膜等，多种中药配合质子泵抑制剂可以减少不良反应，增强治疗效果。

（2）Dieulafoy病变

Dieulafoy病变是诱发老年急性上消化道出血的主要因素之一，且死亡率高，高发于男性患者，主要由扩张、弯曲、异常的粘膜下动脉穿过消化道粘膜所致，发病位置在于胃小弯，病情凶险，出血量大，且及其容易反复发作，严重威胁患者的身心健康[12]。临床多采用内镜治疗Dieulafoy病变，如电凝止血、管钛夹止血、内镜窥结合肾上腺素注射、激光止血等，该种方案具有创伤小、止血快、复发率低等优势，广受医者和患者青睐[13]。即使内镜治疗失败，患者也可以实施外科手术及时确定出血位置、结扎出血点，保证最终的有效性。

（3）消化道肿瘤

随着我国老龄化进程的不断加快以及人们生活饮食结构的改变，老年消化道肿瘤发生率越来越高。消化道肿瘤所致的出血会引起患者呕血、便血等，甚至诱发失血性休克，主要是由于肿瘤实体破裂或者肿瘤表面组织糜烂所致，严重者可出现肺、肾、肝功能损伤，增加感染、休克风险[14]。临床多采用质子泵抑制剂、内镜、经导管内动脉栓塞等治疗消化道肿瘤引起的急性上消化道出血，均具有较好疗效。其中，内镜下治疗方法应用最广，包括纤维食管镜技术、纤维胃镜等，其能利用装有内视镜的导管纤维导管寻找出血点，利用导光纤维、光源器查看消化道出血情况，能保证手术视野和操作的精准性，止血效果理想[15]。相关研究指出[16]，对消化道肿瘤患者上消化道出血实施内镜治疗，可以快速缓解患者的临床症状并止血，治疗效果理想。若老年消化道肿瘤患者上消化道出血的内镜治疗效果不佳，则才选择经导管内动脉栓塞治疗，其能快速明确出血点，利用造影了解病因，并对出血病灶实施栓塞以达到快速止血的目的。该方法创伤小、止血效率高、安全性好，已经被临床大力推广。有学者认为[17]，老年患者多伴随基础病，心肺功能差，且出血症状越来越不典型，发病因素复杂，容易降低其疾病的诊断准确性，通过经导管内动脉栓塞处理，可以有效止血，且安全性高。

（4）食管贲门粘膜撕裂综合征

食管贲门粘膜撕裂综合征引起上消化道急性出血的概率约为6%，且好发于中老年男性患者，主要是由于过度饮酒所致[18]。食管贲门粘膜撕裂综合征是因为严重呕吐引起腹腔内压异常升高所致，食管贲门处的黏膜容易出现撕裂进而诱发出血，临床表现为腹痛、黑便、胸痛、呕血、晕厥甚至失血性休克等[19]。该病治疗分为保守治疗和内镜下止血治疗，保守治疗则选择质子泵抑制剂，但药物疗效单一，没有内镜下止血治疗效果佳。但是在进行内镜下止血治疗时注意患者的胃病变，避免胃内容物影响增加术后并发症风险。

二、老年人急性上消化道出血的静脉曲张性疾病发病因素以及治疗研究

（1）食管胃底静脉曲张破裂出血

食管胃底静脉曲张破裂出血主要是由于肝硬化门静脉高压症胃底静脉破裂所致，患者肝功能受损后，肝内血管系统重建，这不但增加了门静脉血流阻力，而且还会提升门静脉高压，最终诱发出血。食管胃底静脉曲张破裂出血属于肝硬化失代偿期最严重的并发症，止血难度大、患者预后差，仅通过西药对症治疗难以逆转疾病。临床多采用非选择性受体阻滞剂、血管活性药物治疗该病，疗效理想，对患者胃酸改善、胃黏膜修复等有良好作用。奥曲肽、垂体后叶素、生长抑素等是治疗改变的血管活性药物，其能降低肝脏血液循环量，直接作用平滑肌，促使门静脉压降低，并快速修复损伤黏膜达到止血的功效。相关研究指出[20]，为肝炎后肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者实施奥曲肽治疗，能够提升患者的血红蛋白水平，保证止血效果，缩短止血时间，提升疗效，降低再出血率以及不良反应发生率，应用效果理想。卡维地洛、普萘洛尔等是常见的非选择性受体阻滞，其能迅速降低门静脉压力，预防和治疗出血。还有学者指出[21]，将卡维地洛应用于肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血患者中，能够进一步改善患者的肝肾功能和肝静脉压力梯度变化，提升疗效，减少出血发生率，降低不良反应发生率，应用效果理想。常见除此之外，临床还采用经皮胃底曲张静脉栓塞术、经颈静脉肝内门体分流术、内镜下等治疗该病，均能降低门静脉内压，改善肝脏的血流速度，快速止血，提升疗效。相关学者有指出[22]，经皮胃底曲张静脉栓塞术治疗肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张出血，不仅能显著降低患者的門静脉压，而且可以改善患者的血清总胆红素、直接胆红素水平和Child-Pugh评分，减少再出血的发生，对患者预后改善和肝功能恢复有重要意义。

（2）门脉高压性胃病

该病是门静脉高压常见并发症，一旦门静脉压力异常升高，便会阻碍静脉血回流，导致胃黏膜下动脉-静脉交通支异常开放，促使周围毛细血管异常扩张和充血，增加血管的通透性，导致血浆异常外渗诱发出血症状[23-25]。患者的临床表现主要为黑便、呕血、贫血等，具有反复发作特点，严重可诱发休克[26]。临床多采用内镜诊断和药物治疗该病，内镜下可见胃黏膜蛇皮样或者马赛克征改变，而常用药物包括静脉扩张剂、内脏血管收缩剂、非选择性受体阻滞剂等。其中静脉扩张剂能够有效降低肝内和门侧支阻力;内脏血管收缩剂可以减少血液向门静脉流入，帮助肝脏血管有效收缩等，以此降低门静脉压力，达到止血、保护胃黏膜的目的[27-28]。

结语

综上，引起老年急性上消化道出血的病因主要为静脉曲张性疾病和非静脉曲张性疾病，后者最为常见，临床需要采取有效措施及时明确病因，并予以药物、内镜或者外科手术治疗，才能达到良好止血效果，改善患者预后[29-30]。

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作者简介 ：黄玉珠 （1982-8） ，女，壮族，大学本科，  籍贯：广西防城港

职称：主治医师  ，研究方向：消化内科