改良SBAR床旁交接班在心脏重症监护病房中的应用研究

王琳 张亚铮 袁媛

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070)

护士的床旁交接班是对护理质量的全面检查和评价，保证了工作的整体性和连续性，是护理程序中的重要环节[1-2]。心脏重症监护病房(cardiac intensive care unit ,CCU)收治患者病情危重且变化迅速，常伴有较高的死亡率，护士面临的各项护理操作更加复杂和精细化，对床旁交接班有更为严苛的质量要求[3-4]。护理交接班制度是护理核心制度的重要组成部分，如何建立规范有效的交接班流程，避免因病情观察不及时或沟通不良对患者造成伤害是CCU护理管理者亟待解决的问题。SBAR模式是世界卫生组织(world health olganization，WHO)提出的一种以证据为基础的结构化、标准化沟通方式，包含状态(situation)、背景(background)、评估(assessment)、建议(recommendation)4个沟通环节，保证医护人员对患者信息的系统性传递，减少无效沟通，可提高护理管理水平和护理质量[5-6]。该沟通模式已在国内外护理交接班中进行了广泛应用，但在CCU病房中应用较少，且缺乏标准化交接模板在一定程度上增加了CCU护士交接工作中出现漏项的风险[7-8]。因此，本研究设计基于SBAR的改良床旁交接班模式，旨在探讨其对护理交接班时间、交接班质量及护士批判性思维能力等的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2019年1-12月在我院CCU工作的护士24名，和同期在我院CCU接受治疗的患者240例作为研究对象。其中，将2019年1-6月监护室24名护士交接的120例患者作为对照组，2019年7-12月相同24名护士交接的120名患者作为观察组。护士的纳入标准：(1)CCU在职护士。(2)工作年限>1年。(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)进修、实习护士。(2)研究期间退出者。本研究纳入的24名护士均为女性，年龄19～42岁，平均年龄(30.63±2.54)岁；学历：大专及以下14人，本科及以上10人；职称：护士12人，护师9人，主管护师3人；工作年限：<3年9人，3～10年11人，>10年4人。患者纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)入住CCU时间≥24 h。(3)可以进行正常的语言交流。(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)存在精神疾病、痴呆、智力低下等疾患。(2)濒临死亡的患者。研究期间保证护理人员固定不变。本研究已通过伦理委员会审查。2组患者的性别、年龄及疾病类型等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法 对照组患者采用传统的交接班模式。交接班时，先口头交接科室总体情况，再到患者床旁进行交接班。常规床旁交接班模式3次/d，以口头交接为主，交接内容主要包含患者生命体征、输液管道和引流管情况、伤口情况、骶尾部和背部的皮肤受压情况等，在讨论护理计划的同时，注意保护患者隐私。观察组采用改良SBAR交接班模式，具体如下。

1.2.1制定SBAR床旁交接班核查单 通过文献阅读[9-10]，结合传统的交接班内容和CCU患者临床特点，在我院CCU科主任、护士长及3名主管护师的指导下，设计以SBAR沟通模式为基础的SBAR床旁交接班核查单。该制定过程经过项目的初步拟定、筛选、专家3轮函询修订(Cr=0.83，Cs=0.97，Ca=0.69，证明结果可信)而成，并在临床中不断反馈修订。其中，“S” (situation)为临床状态的描述，主要包括患者的一般信息，如姓名、年龄等；“B” (background)为患者的病情相关资料，如患者目前的疾病状态、生命体征、监测数据、治疗方式等；“A”(assessment)为针对患者的一般信息和病情资料做出的护理评价，进而发现护理问题；“R”(recommendation)为向接班护士提出下一步的护理建议，护士长根据此核查单制定床旁交接班流程、评价标准和制度，将交接班纳入科室质量控制检查指标。护士初期按核查单进行交接班，熟悉后脱稿交班，使其逐渐内化成护士的惯性行为。请扫描二维码了解核查单详情。

1.2.2改良SBAR交接班模式培训 由护士长和2名骨干护士组成SBAR交接班培训小组，对护士依次进行理论授课(7月1-2周)和情景模拟培训(7月3-4周)，针对SBAR概念、临床优势、具体流程、应用方法等展开介绍和实践指导，每次40～50 min，每周2次。培训增设培训成员讨论环节，鼓励护士利用头脑风暴法，积极思考，畅所欲言，定期反馈培训效果，并在医护间及时交流沟通，同时使该模式逐渐在科室中达成共识，促进其更好地应用于CCU交接班全程。

1.2.3改良SBAR交接班模式应用 2019年7-12月期间，科室内实施每日APN 3班交接模式，统一规范护士的交接班行为。交接班时，按照SBAR顺序以及核查单上的内容逐一对照交接，每项完成后均打“√”，对于交接单未涉及的内容，应在备注栏中标明，每张交接单在交接完成后由接班护士取回存档。在日常工作中，由高年资护士对低年资护士展开一对一辅导，护士长定期检查护士交接班是否全面、有重点，对语言组织、病情重点突出、交接内容的准确性和时效性展开评价，及时对当事人进行反馈、指导，对交接班存在的问题进行追踪检查，确保交接班质量的持续改进。此外，为使SBAR沟通模式得到更好的推广和运用，由护士长建立CCU交接班微信群，夜班护士统一将当日3班的交接班核查单传入微信群中，使护士即便不在工作岗位，也可以动态了解患者的病情变化，实现对患者病情关注的系统性、连续性和“无缝化”。

1.3评价指标

1.3.1床旁交接班时间、交接班漏项及不良事件发生情况 由当天的责任组长负责记录并统计每位患者每次完成交接班所需时间(交接班时长定义为从交班者在每位患者床旁汇报开始算起，交接双方离开患者床旁为终点)、护士交接班漏项情况、因漏项导致护理不良事件的发生情况(因交接不畅、交接内容不全，导致患者住院期间出现基本信息、用药、检查、标本信息错误，延迟用药，或发生心脏骤停、窒息、管道堵塞、脱落、皮肤压力性损伤等错误)。

1.3.2交接班质量 采用刘璟莹等[11]汉化的中文版护理交接班评价量表(handover evaluation scale,HES)评价2组患者的床旁交接班质量。该量表包含13个条目3个维度，分别为交接班的效率(3个条目)、互动和支持(4个条目)、信息质量(6个条目)。量表采用Likert 7级评分法，从“非常不满意”至“非常满意”分别赋值1～7分。条目均采用正向计分，得分越高，表明护理交接班评价水平越高，即护理交接班质量越好。该量表的内容效度指数(CVI)为0.917，Cronbach′s α系数为0.907，重测信度为0.910，具有较高的信效度。该量表为护士自评量表，对照组于2019年6月进行测评，观察组于干预方案结束后(2019年12月底)再次进行测评。

1.3.3批判性思维能力 采用中文版批判性思维能力测评量表[12](Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI- CV)评价护士的批判性思维能力。该量表包含寻找真相、开放思想、自信心、分析能力、求知欲、认知成熟度、系统化能力7个维度共70个条目。采用Likert 6级评分法，1～6分表示“非常不赞同”到“非常赞同”。量表总分70～420分，得分越高表示批判性思维能力越强。该量表内容效度指数为0.89，同质性信度系数为0.90，具有较好的信效度。由研究者向临床责任护士发放本量表，2019年6月进行测评，干预方案结束后，于2019年12月底再次进行测评。

1.3.4患者满意度 患者对改良SBAR交接班模式的满意程度采用我院自行设计的调查问卷，包含6个条目，分别为评估重点、评估全面性、管道管理、语言表达、书写规范及时间长短。每个条目均采用正向计分法(0～2分)，分数越高表示患者对交班模式越满意。总分0～12分，≥9分代表满意，4～8分代表一般，≤3分代表不满意。

1.4资料收集方法 告知CCU室护士及患者研究目的及意义，征得其同意后签署知情同意书。发放问卷时，向护士及患者介绍问卷内容、填写方法及注意事项等，保证其正确填写。床旁交接班时间、交接班漏项及不良事件发生情况由当天的责任组长负责记录并进行统计；采用护理交接班评价量表、批判性思维能力测评量表进行问卷调查，本研究中护士分别于观察组及对照组干预措施结束后进行自评；患者满意度调查问卷由患者本人填写，不能完成本人填写者，由责任护士逐一提问并如实代写，问卷保证当场发放并收回。本研究分别向2组患者发放满意度调查问卷120份，回收有效问卷共240份，有效回收率100%；向护士发放问卷共48份，回收有效问卷48份，有效回收率100%。

2 结果

2.12组患者床旁交接班时间、交接班漏项及不良事件发生情况比较 见表2。

表2 2组患者交接班时间、交接班漏项和不良事件发生情况比较

注*为t值。

2.22组患者交接班质量比较 见表3。

表3 2组患者交接班质量比较(分,

2.3护士批判性思维能力得分比较 见表4。

表4 护士批判性思维能力得分比较[n=24,(分， 分

2.42组患者对交接班模式的满意度比较 见表5。

表5 2组患者对交接班模式的满意度比较(例)

3 讨论

3.1设计CCU病房改良SBAR床旁交接班模式的必要性 护理安全是保证患者安全质量的关键，是减少医疗事故的重要组成部分。护理交接班反映患者病情的动态变化，交接班质量的高低与护理质量、护理安全息息相关。CCU患者往往处于危重状态，病情复杂，常伴有多种并发症，护士交接班时存在信息量大、内容繁多等特点，交接班时间过长可能会影响工作效率，甚至对患者安全造成影响[13]。为了使护理工作具备良好的完整性和延续性，细致且准确的床旁交接则成了护理程序的关键所在[14]。我科以往的床旁交接多采取口头形式，缺乏规范和标准，极易引起交接不清、遗漏交接信息、交接重点不突出、含混脱节等问题，影响护理工作的连续性和整体性，对护理安全造成很大影响[15]。因此，规范CCU交接班流程显得尤为重要。目前，SBAR沟通模式作为一种标准化的沟通流程，其最初应用于美国军事系统，后来逐渐引入医疗组织当中，特别是近几年来在重症监护室、急诊等多个诊疗科室广泛开展。Toghian等[6]发现SBAR模式可以使医护间的沟通更加规范化，帮助医护人员对患者病情变化做出预判断和及时处理；张玉红等[9]在妇科手术患者交接班中采用SBAR沟通模式，提高了床边交接班质量以及护士的自主学习能力。而交接班核查单的设计会进一步丰富SBAR沟通内容，形成固定的沟通框架与模板[16]，有利于规范化护士交接班流程。

3.2改良SBAR床旁交接班模式有利于改善护理交接班质量 本研究结果显示：改良SBAR床旁交接班模式可以有效减少床旁交接班耗时、避免交接班漏项，减少相关不良事件的发生，提高交接班质量。以往护士在交接班时往往局限于陈述表面问题，交接内容不全面，缺乏条理性和重点，极易出现漏项情况，且受病房嘈杂环境影响，交接护士的注意力会受到一定干扰，种种原因导致接班人员对患者病情做出错误的判断。本研究设计的SBAR交接班核查单能够统一交接班规范，即按照S(描述病情)→B(介绍病史)→A(做出评价)→R(给出建议)的顺序进行沟通，且将所有具体的沟通项目落实到书面形式，据此逐一交接，形成了结构化、标准化的交接班思维模式，增加了沟通内容的条理性、准确性和完整性，避免了盲目重复的交接过程及重要信息的遗漏，使交接工作有章可循，工作效率得以大大提高。面对CCU患者病情的复杂多变和繁杂的护理工作，SBAR核查单的设计可以满足护士的交接需求，为护士提供更加实用便捷的交接方式，责任护士可以据此表单对患者病情重点做出快速准确的判断，使病情评估更具有主动性，真正做到全程无缝衔接，既优化了交接班流程，提高了交接班质量，又促进了CCU交接班管理制度的制度化和规范化，由此降低了不良事件发生率。

3.3改良SBAR床旁交接班模式有利于提高护士的批判性思维能力 批判性思维包括分析、解释、评估、说明、推论、自我校准等方面的能力，是主动思考、审慎开放、创造性思维的过程，也是护理人员必备的基础素质之一[17]。改良SBAR床旁交接班模式规范了交接班顺序、内容和交接流程，改变了传统交接模式的思维惯性、重复性和盲目性，使交接班护士能够在短时间内的情况下完成及时准确的信息交换。学习与应用该模式时，护士需要不断调动自身丰富的理论知识，并针对性地查阅文献资料，以增加对疾病的了解，不断优化自身的知识结构，有利于开放护士思维，培养其分析与解决问题的能力，增强其临床思维及创新思维能力，激发其临床潜能[18]。此过程同时调动了护士的主观能动性及求知欲，批判性思维得到了锻炼，能够客观、审慎地应对护理交接班中存在的问题，进行独立思考与判断。若患者发生意外情况，改良SBAR床旁交接班核查单能够帮助护士做到忙而不乱，有序正确地配合医生处理病情变化，使思维更加清晰、有条理，因而能够促进和提高护士的批判性思维能力。特别是对于低年资护士，SBAR床旁交接班核查单能够帮助其清晰、全面、准确地接受交班护士传递的信息，明确患者病情需优先处理的问题，提高其临床风险辨别能力，保证护理工作的连续性、准确性和安全性。

3.4改良SBAR床旁交接班模式有利于提高患者满意度 本研究显示：改良SBAR床旁交接班模式有利于提高患者对于交接班过程的满意度。改良SBAR床旁交接班模式能够保证患者充分参与其中，确保护理工作安全有效地进行，以便于后续工作的开展。戴国利等[19]将SBAR应用于CCU交接班当中，发现可以降低患者心血管事件发生风险，促进护患关系；卢妙娟[20]等在急诊科护士交接班中应用SBAR标准沟通模式，不仅有助于提高护士交接班的质量和效率，还能降低不良事件和投诉事件的发生率，提高患者满意度，与本研究结论一致。另外，本研究通过建立微信群实现患者病情信息共享，本科所有医护人员在随时了解患者病情变化的同时，还可对可能出现的交接误区提出质疑并进行纠正，避免因多次交接导致沟通内容出现偏差，提升了医护团队间的凝聚力，从而减少患者的交接风险。

综上所述，改良SBAR床旁交接班模式的设计和应用可有效缩短护士的床旁交接班时间、减少交接班时的信息遗漏，减少不良事件发生，有利于改进护理交接班质量，提高护士临床批判性思维能力及患者满意度，从而保证了患者交接过程中信息传递的高效性、准确性、连续性，有利于改进护理工作质量，确保患者安全。