针刺联合温肾暖脾通络法治疗2型糖尿病(阳虚型)的效果

邓永志 包扬 徐凯 杨戈

(长春中医药大学 1附属第三临床医院，吉林 长春 130017；2附属医院；3沧州中西医结合医院康复 院区)

2型糖尿病是一种常见的代谢性疾病，是人体内胰岛素抵抗或相对分泌不足导致的以高血糖为特征的疾病。如血糖长期处于高水平，体内代谢紊乱，则会并发心、脑、肾、足、眼底、神经等多脏器、多系统的损伤，甚至会影响患者的生命安全。随着社会大环境的改变，致病因素也随之有了一定的改变，研究发现2型糖尿病患者中，阳虚证患者所占比例逐渐升高，有关此类2型糖尿病患者的治疗逐渐发展为中西医学关注的热点。目前此类患者的治疗，降糖西药虽有疗效，但多数药物的副反应及其所带来的体重增长、低血糖等一直未能解决。本文拟观察针刺联合温肾暖脾通络法对2型糖尿病(阳虚型)患者的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2020年1～12月长春中医药大学附属第三临床医院门诊收治的72例2型糖尿病(阳虚型)患者，男37例，女35例；年龄24～75岁，平均48.46岁，随机分为对照组和治疗组各36例。其中，治疗组男17例，女19例，年龄17～39岁8例，40～60岁19例，61～75岁9例；体重指数(BMI)24.0～25.9 kg/m212例，26.0～27.9 kg/m28例，28.0～29.9 kg/m28例，≥30.0 kg/m28例。对照组男20例，女16例，年龄17～39岁12例，40～60岁20例，61～75岁4例；BMI 24.0～25.9 kg/m29例，26.0～27.9 kg/m210例，28.0～29.9 kg/m29例，≥30.0 kg/m28例。两组一般临床资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2入选标准 纳入标准：(1)中医诊断标准。阳虚证诊断标准参照《中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)》〔1〕主症：形寒肢冷，便溏泄泻，神情萎靡；兼次症：面色晄白，倦怠乏力，阳痿遗精；舌脉：舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。(2)西医诊断标准。糖尿病诊断标准：采用1999年世界卫生组织(WHO)提出的诊断标准。①空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；②或糖耐量试验(OGTT)口服糖后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)；③或随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。以上为静脉血浆测值。如毛细血管全血测值，则FBG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)，其他标准相同。症状不典型者，临床诊断必须经另一天的重复试验所证实。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女，对所用药物过敏者。②FBG≥11.0 mmol/L,2 h PBG≥16.0 mmol/L。③合并有肝肾功能异常、心脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病及外伤、感染、精神疾病者。④近半个月内患有2型糖尿病急性并发症及感染者。⑤不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.3治疗方法 (1)治疗组。①中药内服。治则：温肾健脾。处方：金匮肾气丸合实脾饮加减化裁。药物组成：山药15 g，肉桂9 g，制附子10 g，山茱萸15 g，干姜10 g，当归10 g，桂枝10 g，陈皮15 g，川芎12 g，茯苓15 g，白术10 g，木香10 g。服法：上方水煎取汁300 ml，150 ml每日2次口服(武火烧开，文火煎煮30～40 min)。②针刺治疗。治则：引气归元、温阳通络。针具：选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.25×40 mm弹性良好的不锈钢毫针(批准文号：苏械注准20162270970)。取穴：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门(双)、外陵(双)。消毒：以75%酒精棉球擦拭消毒医者手指及患者局部皮肤，注意消毒要仔细严格。手法：平补平泻法，每日1次，每次留针30 min。(2)对照组。口服瑞格列奈片(商品名：诺和龙，丹麦诺和诺德公司生产)，每次1 mg，每日3次，口服。(3)疗程 。4 w为1个疗程，1个疗程结束后评定疗效及不良反应发生情况。服药结束后2 w随访。

1.4疗效标准 显效：FBG及2 h PBG下降幅度≥40%，糖化血红蛋白(HbA1c)下降幅度≥30%。有效：FBG及2 h PBG下降幅度≥20%，HbA1c下降幅度≥10%；无效：治疗后FBG、2 h PBG、HbA1c均无下降或下降未达到有效标准甚或有所上升。总有效=显效+有效。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的采用t检验、不符合正态分布的采用秩和检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后BMI、2 h PBG比较 治疗后治疗组BMI、2 h PBG显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后BMI、2 h PBG比较

2.2两组总体疗效比较 治疗组总有效率(75.00%；显效8例，有效19例，无效9例)明显优于对照组(50.00%；显著4例，有效14例，无效18例；P<0.05)。

2.3不良反应 实验过程中未出现不良反应。

3 讨 论

3.1现代2型糖尿病的疾病特征 2型糖尿病是现代常见内分泌代谢性疾病之一，临床症状为多饮、多食、多尿及体重下降，与中医学消渴的主要症状相似，故其治疗可依据“消渴”证进行论治。随着社会大环境的改变，2型糖尿病的患者逐渐增多，中医学者在治疗此类患者的过程中发现〔2〕古之“阴虚燥热”病机引起的“三多一少”症状并不十分典型，或即使有其中的部分症状，但其病机非独阴虚燥热，如部分患者虽口渴多饮，但舌色淡、苔滑，一派阳虚不能布散津液的症状特点。而且不仅2型糖尿病患者逐渐增多，肥胖人群也在增多〔3〕，二者交叉的人群基数亦是不断增加，所以“三多一少”已经不完全是现代2型糖尿病的典型特征〔4〕，治疗重心应向阳虚与肥胖略倾斜。

3.1.1病机改变 糖尿病归属于中医“消渴”范畴，患者多有多饮、多食、多尿、消瘦等症状及体征，故历来病机以阴虚燥热为主，治法以滋阴清热为主。应用此法治疗现代糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者，无效者亦有，甚至治疗后病情反而加重〔5〕。这类患者“三多一少”症状不明显，且多有面色晄白、倦怠乏力、四肢不温等症状〔6〕，阳虚证明显而阴虚燥热之象不显。通过对古今糖尿病治疗的研究发现，现代人较古人阳气的损伤程度及损伤方式更甚，主要原因有三：其一，现代人熬夜、焦虑、过食肥甘厚味等生活方式的改变，使得人体阳气消耗较古人更甚，素体阳虚的亚健康人群更多；其二，随着冷饮、冰箱、空调的普及，外界因素对阳气的损伤方式更多、更普遍；其三，社会的高速发展引起环境的异常更替，浊毒、疫气不时而生〔7〕，脏腑受损、正气频失以致人体伤阴害阳。在这些致病因素单独或相互夹杂的作用下，阳气因受损、受阻最终导致阳虚证的人群所占比例逐渐升高〔8〕，同时此类人群中患有2型糖尿病的患者也随之增加，故现代2型糖尿病的治疗原则也需依此而变。阳虚患者阳虚症状明显，此外也可有“三多一少”症状〔9〕。《灵枢·五变》:“人之善病消瘅者，何以候之?”少俞答曰:“五脏皆柔弱者，喜病消瘅。”阳气弱，五脏虚，人体阳气不足，主要指脾阳和肾阳。脾阳不足则运化无力，津液不能上输于口，则见口干、多饮；水谷精微不能有效地转化为气血津液，五脏乏养则引谷自救，可见多食〔5〕；精微趋下，则见尿多且尿中有甜味。赵献可在《医贯》中记载：“命门火衰,不能蒸腐水谷之气，不能熏蒸上润于肺,如釜底无薪,锅盖干燥，故渴”，指出肾阳不足则气化无力，津液不能上乘润肺，肺燥则出现口干渴、多饮症状；又有“肺不能四布水精,并行五经,其所饮之水,未经火化直入膀胱，饮一斗溺一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣。”可见糖尿病患者多饮、多食、多尿症状不止在阴虚燥热时出现，阳虚时也具有，同时还可伴有明显的倦怠乏力、面色晄白、四肢不温、怕冷等阳虚症状，故临床需详查病因，不能见“三多一少”便滋阴清热。

3.1.2体质偏颇 体质是先天与后天多种因素相互影响下，人体各部形态、生理功能及对外界刺激做出反应的个性特征。国医大师王琦将体质分为9种，9种体质分别与某些疾病的发生发展关系密切，所以治疗某些疾病可以从偏颇体质入手，调整治疗方案〔10〕。研究表明糖尿病患者中，偏颇体质患者的数量超过80%，而且疾病各阶段病理特点不同，其偏颇体质也是有所改变〔11〕。糖尿病前期患者中偏颇体质以气虚质为主，《黄帝内经》中指出：“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”，所以在糖尿病前期向糖尿病发展的过程中，阳虚表现越发明显，阳虚质逐渐形成。且随着年龄、病程增长，气虚质与阳虚质的患者也会逐渐增多。同时现代大环境中对于阳气的损耗方式太过普遍，造成阳虚体质的人逐渐增多，在多种因素的共同作用下，现代2型糖尿病患者中阳虚证的患者所占比例较以往有所增加〔12〕。

3.2阳虚致消之古今探究 消渴作为中医学中论述较为丰富的疾病之一，无论病因或是病机，都随着中医学者不断研究而逐渐充实，尤其是对病机的研究。古代医家最初通过辨证论治发现消渴的病机在于阴津亏损、燥热偏盛，此类患者多饮、多尿、消瘦等症状体征明显，治疗以滋阴清热为主，确实取得了很好的效果。随着社会环境的改变，人们的生活方式较古人有了较大的区别，致病因素也逐渐繁多，所以消渴的主要病因病机也随之改变，并各有侧重，如现代人对阳气的损耗方式、程度逐渐加重、增多，所以现代患者多见阳虚症状，且阳虚致消也逐渐成为现代消渴即2型糖尿病发病的主要病机之一，且纵观古今，对阳虚致消〔13〕的论述颇为丰富，也在逐渐发展、充实，以温阳法治疗2型糖尿病，治疗效果确有一定程度的提高。

3.2.1阳虚致消的历史源流 对于阳虚致消的论述，最早可见于《黄帝内经》，其《灵枢》中记载“五脏脆则善病消瘅”，以五脏虚损作为消渴的主要原因。以温阳、通阳法治疗消渴的第一人，则是东汉时期著名的医家张仲景，其著作中记载肾气丸可治“以饮一斗，小便一斗”的肾阳虚型消渴。盛唐时期中医学得到了重大的发展，著名唐代医家“药王”孙思邈认为消渴阴虚日久可损及阳气，在《千金药方》中论述消渴可以鹿茸、桂心、附子等温阳填精之品治之。与其同为唐代著名医家的王焘，在《外台秘要》中记载消渴的病机在于肾虚，致使“腰肾既虚冷,则不能蒸于上,谷气则尽下为小便者也,故味甘不变,其色清冷,则肌肤枯槁也。”认为肾阳虚则水气不能蒸腾而上，故直趋下行，可见口渴、多尿等症。许叔微、陈无择、刘完素等宋金时期医家治疗消渴，多以肾虚而真火不足为论，注重补肾温阳。延及明清时期，对阳虚致消的论述亦是不减反增，赵献可认为消渴病机可见“命门火衰”，并于《医贯》中详细论述了肾阳虚证消渴可见三多、尿甜的原因；张景岳认为消渴病机存在“阳虚火亏”的特点，并以“釜底加薪”的治法及温补肾阳法治疗本病；陈士择认为治疗消渴需引火归元，故创立引火升阴汤以引虚火、温命门。

3.2.2阳虚致消的现代研究 古代医家对于阳虚致消的论述颇为详细，在继承先辈智慧的同时，现代医家也在不断创新与完善。倪博然等〔14〕基于对《伤寒论》的研读，结合“辨体质、辨病、辨证”的三位一体治疗思路，认为少阴体质的人是糖尿病的好发人群之一，此类患者多见神疲肢冷、多虑善思等症，治疗以补肾为纲，活血、补气之法。王响等〔15〕认为脾阳虚则病理产物丛生，阻滞脉络，影响脏腑功能，进而引发糖尿病。丁爱国等〔16〕认为脾肾阳虚、瘀血阻滞是糖尿病的基本病机之一，此类患者多见体质肥胖、血流动力学改变的现象。刘立昌等〔17〕认为糖尿病的病机应为“阴虚燥热为标，阳虚为本”，治疗本病多以温肾阳法为主。首届国医大师任继学通过多年临床观察及结合《难经》等诸多著作，提出消渴病位在于“散膏”，散膏与脾胃同为后天之本，又是肾的外延，其独具先后天之特性，能行阳气以润五脏，调气机之通畅，所以消渴之病机不仅包括阴虚，也存在阳虚(肝胃阳虚、肝肾阳虚)〔18〕。

3.3阳虚型2型糖尿病病理特点 人体的生长发育及生命活动都需要阳气的推动与温煦，阳气虚弱可导致人体由正常变为“异常”，这些异常的特点又依其所属五脏，其中以脾阳虚及肾阳虚为主。如脾阳虚无力运化水谷，精微不能养人则见乏力，其人引谷以自救，故见多食；水液停聚，与精微相合形成膏浊，故见形体超重或肥胖。肾阳虚不能蒸腾水液以上润，故见口渴、多饮；命门火衰，温煦无力，故见肢冷；精微直趋下行，不能滋养人体，故见消瘦。现代研究表明〔19,20〕，阳虚型2型糖尿病患者代谢异常，体内脂肪比例失衡，基础代谢率下降，通过热成像扫描可发现此类患者代谢热值偏低，故可出现肢冷、畏寒等症。胰岛素抵抗是2型糖尿病的特点之一，吕川等〔21〕发现胰岛素抵抗与肥胖呈正相关，李小娟等〔22〕在此基础上研究发现，阳气虚尤其是脾肾阳虚是导致肥胖2型糖尿病患者胰岛素抵抗的主要原因。2型糖尿病阳虚证患者体内葡萄糖转运蛋白(GLUT)4的信使核糖核酸(mRNA)表达减弱，致使骨骼肌、心肌等对葡萄糖的摄取和转运降低，这也解释了此类患者存在胰岛素抵抗的原因。

3.42型糖尿病阳虚型的治疗

3.4.1温肾暖脾法为主 阳虚型2型糖尿病患者多以脾阳虚、肾阳虚为病因病机，治疗原则以温肾暖脾为主，故选用金匮肾气丸合实脾饮加减。金匮肾气丸首见于医圣张仲景之《金匮要略》，书中记载：“男子消渴，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，初步论述因肾阳虚导致消渴的治法。方中所用干地黄是以新鲜地黄阴、晒、烤干所得，其功效等同于现代药典中生地黄〔4〕，金匮肾气丸以生地黄、山茱萸补肾阴、密精气；山药(即薯蓣)补益脾肾；茯苓健脾渗湿；泽泻清泄肾中虚火、水邪；牡丹皮清相火虚热；附子温补命门真火；桂枝温通，辅助附子以微火生肾气，进而达到温肾阳、补肾气的功效，同时结合现代阳虚型2型糖尿病病因病机特点，于金匮肾气丸原方中加肉桂引火归元，使上攻浮火回寓真阳。金匮肾气丸温补肾阳，针对脾阳虚弱，水湿、膏浊停滞，配合实脾散暖脾而行水化浊。实脾散出自《重订严氏济生方》，主治因脾肾阳虚导致的阴水水肿，方中干姜温煦脾阳，脾阳足则能行水散精，与金匮肾气丸中温肾药相合达到温肾暖脾、扶阳抑阴之效；茯苓、白术、陈皮健脾气、祛水湿，利燥相合，使湿、浊得以速解。同时于两方之外配伍木香通畅脾络，川芎、当归活血化瘀，重视血瘀与络脉在糖尿病治疗整个病程中的重要意义〔16〕。

3.4.2针刺通络法为辅 以温肾暖脾法作为治疗阳虚型2型糖尿病的主要原则，同时结合早期通络、全程治络思想，配伍针刺即腹针通达络脉，使脏腑之气通畅于全身，鼓动气血以祛病除邪。针刺取穴中脘、下脘、气海、关元，调理中焦气机、培补脾肾〔23～25〕，滑肉门(双)、外陵(双)调畅气血，疏理经气，将脏腑之气通过神阙系统布散至全身〔26,27〕，恢复络脉运行气血、代谢废物的功能，进而增强温肾暖脾法的治疗效果。