临床护理路径在外侧副韧带重建治疗慢性踝关节不稳中的应用①

赵 倩，黄万新

(1.郑州市骨科医院手术室，河南 郑州 450000；2.郑州市骨科医院上肢骨科，河南 郑州 450000)

踝关节是人体最主要的负重关节之一，也是最常见的运动损伤部位。有报道指出[1]，踝关节外侧韧带损伤在所有踝关节扭伤中占比高达90%，其中部分患者经保守治疗后仍然会遗留踝关节反复扭伤、慢性疼痛、关节错动等外侧不稳症状。近年来，随着运动医学的快速发展，慢性踝关节不稳逐渐受到了骨科临床医师的重视。研究指出[2]，外侧副韧带重建治疗慢性踝关节不稳的临床效果显著，可有效改善患者足功能，促进踝关节恢复稳定。另一方面，在实际工作中，加强围术期的临床护理对预防并发症的发生、保障患者安全、促进患者踝关节功能康复具有重要的意义。有学者研究表明[3]，在外侧副韧带重建术前后配合有效的护理干预可以帮组患者加速恢复踝关节功能，改善预后。目前，临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)模式的兴起和广泛应用得到了医者和患者的普遍认可，促进了医疗护理水平的提升，但关于CNP在外侧副韧带重建治疗踝关节不稳中的应用研究报道较少。为此，本研究以我院收治的慢性踝关节不稳患者为研究对象，探讨了CPN在外侧韧带重建术围术期的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-01～2021-01我院收治的92例慢性踝关节不稳患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(n=46)和观察组(n=46)。纳入标准：①患者主诉踝关节反复扭伤、外踝肿痛；②经保守治疗3个月后症状无明显改善；③经MRI检查提示外侧副韧带损伤；④排除手术禁忌，均接受外侧副韧带重建治疗；⑤对治疗方式、护理措施知情同意。排除标准：①临床资料不齐全；②依从性差，不能配合术后随访的患者；③功能性踝关节不稳的患者；④存在严重意识障碍症的患者；⑤因病情变化、出现强烈抵抗情绪等因素导致脱落者；⑥自愿退出者。对照组中男29例，女17例；患病部位：左踝20例，右踝26例；年龄19～52(31.72±4.85)岁；病程4～17(10.31±3.52)个月。观察组中男31例，女15例；患病部位：左踝18例，右踝28例；年龄21～57(32.26±5.01)岁；病程5～21(11.41±3.66)个月。两组患者性别、患病部位、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

对照组按照常规护理模式干预，主要包括术前评估、健康宣教、围术期基础护理、饮食指导、疼痛护理以及并发症预防等各项措施。观察组按照CNP模式干预，具体步骤如下：①在主管医师和护士长的指导下，由护理组长、责任护士组间成CNP小组，根据患者病情、背景和诊疗计划制定外侧副韧带重建术的CNP内容。②入院1～3d，协助患者熟悉医院环境，并主动介绍主治医师、主管护师，建立良好的医患关系。同时，向患者全面讲述关于踝关节不稳的病理知识、治疗方式、预后以及既往治愈案例，指导其进行股四头肌练习、小腿肌群练习、支腿抬高等功能锻炼。该阶段的护理目标在于通过加强健康宣教和心理疏导帮助患者建立手术信心，以良好的心态面对后续的治疗。③术前1d，向患者阐述手术室环境、手术方式和麻醉措施等信息，缓解患者术前焦虑不安的负面心理。协助患者进行全面的术前评估，评估内容包括手术部位皮肤情况、生命体征、血液检查、大小便检查、心电图、胸片、踝部X线片等。督促患者当天晚上22:00后禁食，凌晨2:00后禁饮，并告知家属提前准备清淡、易消化的食物，在术后6h进食。④术后1d，密切监测患者生命体征的变化，如有异常应立即上报处理，同时加强各种管道护理，避免出现移位、脱落、折叠等情况的发生。伤口敷料包扎松紧适宜，避免出现关节腔积血、积液情况，并密切留意伤口敷料有无渗血。将冰袋置于踝关节两侧进行局部间断冷敷处理，做好记录，避免冻伤。⑤术后2～7d，加强疼痛护理，定期对患者进行疼痛评估，必要时遵医嘱给予镇痛泵持续泵入止痛药物镇痛。指导患者将患肢抬高20～30°，略高于患者心脏，膝关节适当屈曲，促进血液回流，缓解疼痛。加强术后康复的健康宣教和心理指导，提高患者和家属在施护过程中的配合度，同时指导患者进行非负重状态下行足趾屈伸活动练习以及膝、髋关节的主动屈伸活动。⑥术后8d～3周，可以在医护人员的指导下进行适当的功能锻炼，平卧时进行直腿抬高、股四头肌练习，每天3次，每次15min。使用助行器进行下床活动，但需要避免患肢负重，禁止踝关节内、外翻运动。⑦出院当天，给予患者出院指导，将院外功能锻炼计划、注意事项以图文的形式发放给患者，嘱咐其定期返院复诊。

1.3 观察指标

(1)采用美国足踝协会与后足功能评分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表[4]评估两组患者术前、术后3个月的踝关节功能，该量表包括疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线9个维度，满分为100分，评估分值越高表示患者踝关节功能越好。(2)采用Tegner运动评分[5]评估两组患者术前、术后3个月的运动能力，改评估量表包括10个条目，每个条目1分，评估分值越高说明患者运动能力越好。(3)采用《骨科功能锻炼依从性量表》[6]对两组患者的治疗依从性进行评估，该量表Cronbach’s α系数为0.910，包括10个条目，均采用1～4级评分，分值范围10～40分，得分越高说明患者治疗依从性越好。(4)分别在入院时、术前1d、术后3d、术后7d采用焦虑自评量表(SAS)[7]评估两组患者的焦虑情绪，该量表包括20个条目，划界分为50分，50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑、>69分为重度焦虑。(5)比较两组患者住院期间并发症的发生情况，主要包括伤口感染、下肢静脉血栓、创伤性关节炎、腓肠神经损伤、压疮等。(6)采用《护理满意度问卷》[8]对两组患者进行调查，调查内容包括基础护理、护理态度、护理技能、护患沟通、健康宣教等，满分为100分，得分≥90分为满意、80～89分为比较满意、70～79分为一般，<70分为不满意。满意度=(满意+比较满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者踝关节功能和运动能力比较

术前，两组患者AOFAS评分、Tegner运动评分比较差异不显著(P>0.05)；术后3个月，观察组患者AOFAS评分、Tegner运动评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、术后3个月AOFAS评分、Tegner运动评分比较分)

2.2 两组患者围术期焦虑情绪及治疗依从性评分比较

入院时，两组患者SAS评分比较差异不显著(P>0.05)；术前1d、术后3d、术后7d，观察组患者SAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗依从性评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期焦虑情绪及治疗依从性评分比较分)

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症发生率为4.3%(2/46)，对照组患者术后并发症发生率为17.4%(8/46)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n=46,n(%)]

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度为97.8%(45/46)，对照组护理满意度为84.8%(39/46)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较[n=46,n(%)]

3 讨论

关节囊对关节的稳定性具有重要的作用，由于踝关节外侧关节囊较为薄弱，导致外侧韧带损伤的发生率较高。有报道指出[9]，急性韧带损伤的患者大约有30%经治疗后会发展成慢性踝关节不稳，但其具体发病机制目前尚无定论。目前，对于慢性踝关节不稳的临床治疗方式主要包括保守治疗和手术治疗，其中保守治疗是通过康复锻炼、稳定关节来改善患者临床症状，促进踝关节功能恢复，但实际效果欠佳[10]。外侧副韧带重建手术是治疗慢性踝关节不稳的重要手段，通过腓骨远端骨髓道外建立腓前韧带后将跟腓韧带缝合，可有效改善患者临床症状及预后。

对于骨科手术患者来说，全面的、细致的、正确的临床护理和有效的功能锻炼是手术取得良好效果的重要保障，有助于促进患者术后早期康复。研究指出[11]，在踝关节手术围术期实施CNP可有效降低术后并发症，缩短术后康复时间。CNP是目前公认的一种标准化护理模式，针对特定的患者制定的以时间为横轴的护理流程，其目的在于将护理过程合理化、规范化，减少不必要的护理措施，与常规护理比较更具针对性。刘红梅等学者[12]研究表明，CNP在踝关节手术患者术后功能锻炼中的应用效果显著，通过CNP模式将护理工作和术后功能锻炼进行阶段化、精细化，明确每个阶段的锻炼频率和时间，可以提高踝关节功能康复效果，该结论在本研究中也得以体现。本研究结果显示，观察组患者术后3个月的AOFAS评分、Tegner运动评分均高于对照组(P<0.05)，提示CNP在外侧副韧带重建治疗慢性踝关节不稳中的应用取得了实际的临床效果，可以促进患者踝关节功能恢复，提高患者运动水平能力。这可能是因为CNP将护理内容更详细、更具体地呈现给患者，并且将功能锻炼计划早期介入，进而提高了患者的主观能动性。

慢性踝关节不稳患者围术期心理反应的影响因素较多，如病情发展、手术风险、康复效果等，往往表现出焦虑不安、恐惧、抵抗等不良情绪，一定程度上会影响后续治疗配合度。本研究中，两组患者术前SAS评分比较无差异(P>0.05)，且处于轻度焦虑的范围，说明两组患者对自我病情均存在明显的消极心理。但是观察组在术前1d、术后3d、术后7d的SAS评分明显低于对照组(P<0.05)，且治疗依从性评分高于对照组(P<0.05)，说明CNP可以有效缓解慢性踝关节不稳患者围术期的心理情绪，提高依从性。实际上，CNP是在了解患者病情和需求的基础上制定的护理内容时间计划表，针对CNP护理内容加强健康宣教、心理指导更利于提高患者对自身病情的认知水平，消除患者恐惧心理，使被动接受护理转变成主动参与护理[13]。另外，本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，护理满意度高于对照组(P<0.05)，证实了CNP的实施将护理内容细节化后可以减少患者术后并发症的发生，与张莉等[14]研究结果相符。同时，本次CNP的实施也获得了绝大多数慢性踝关节不稳患者和家属的认可，这对于护理工作的继续开展具有指导意义，后续将进一步完善CNP措施，使更多患者从中获益。

综上所述，临床护理路径在外侧副韧带重建治疗慢性踝关节不稳中的应用效果显著，不仅有利于缓解患者负面情绪，减少术后并发症的发生，并且可有效提高患者治疗依从性，促进术后踝关节功能恢复，值得临床实践推广应用。